【正文】 組織間液 10%） 如關(guān)節(jié)腔液體、消化道液體 7 二、水的生理功能和水平衡 （ Physiologic function and maintenance of water ） (一 ) 水的生理功能 (Function of body water) 1. 是一切 生化反應(yīng)進行的場所 ；同時還參與水解、水化、加水脫氫等重要反應(yīng)； 2. 水不僅是 良好的溶劑 ，能使許多物質(zhì)溶解，而且黏度小，易流動，因而有利于營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的運輸； 3. 對 體溫調(diào)節(jié) 起重要作用； 4. 具有 潤滑作用 5. 結(jié)合水的作用 normal metabolism of water and electrolytes 8 水，永遠是談?wù)撋鼤r離不開的話題 …… 9 進 出 飲水 1200ml/天 食物水 1000ml/天 Na+ 代謝水 300ml 呼吸蒸發(fā) 350ml/天 皮膚 蒸發(fā) 500ml/天 Na+ 糞便 排出 150ml/天 尿 1500 ml/天 Na+ 水鈉攝入 =水鈉排出 正常人每日水的攝入和排出量 10 ? 水的平衡： 經(jīng)皮膚和肺的水分蒸發(fā)： 850ml 經(jīng)腎排泄：＜ 400ml為少尿 出入消化道的水分：分泌消化液 8000ml 低氯性堿中毒 第三間隙液體：腹水、水腫、腸梗阻 11 血漿與細胞間液的交換調(diào)節(jié) 12 (Water and electrolytes balance) 水與電解質(zhì)平衡 ?體液的容量 (volume) ?化學(xué)成分 (position) ?滲透壓 (osmotic pressure) ?分布 (distribution) 相對恒定 normal metabolism of water and electrolytes 13 ? 電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別 ? 細胞外液中陽離子以 Na+為主，其次為 Ca2+ ? 陰離子以 Cl最多， HCO3次之 ? 細胞內(nèi)液陽離子主要是 K+，陰離子主要是 HPO42和蛋白質(zhì)離子 14 ECF: Na+、 Cl、 HCO3 ICF: K+、 Mg2+、 HPO42 Pr 血 [Na＋ ] 140 mmol/L 血 [Cl－ ] 104 mmol/L 血 [HCO3－ ] 24 mmol/L 平均正常值 normal metabolism of water and electrolytes 三、體液的電解質(zhì) （ Electrolyte in body fluid） 15 各種體液主要電解質(zhì)含量 (mmol/L) 0 3585 5 3585 汗液 30 100 5 140 腸液 40 110 8 140 膽汁 015 4080 5 148 胃液 15 1030 20 1030 唾液 9 3 147 9 細胞內(nèi)液 2228 103 142 血清 HCO3 Cl K+ Na+ 體液 normal metabolism of water and electrolytes 三、體液的電解質(zhì) （ Electrolyte in body fluid） 16 電解質(zhì)的生理功能 一、維持晶體滲透壓和酸堿平衡 ? 晶體滲透壓 取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目，與微粒大小無關(guān)。燒傷 ? 病理生理：水 、 鈉等量丟失 ,細胞外液迅速減少 ， 最常見的容量丟失 29 臨床表現(xiàn)： 缺水癥狀 ：口渴（血容量）； 缺鈉癥狀： 惡心、嘔吐、偶有肌肉抽痛。 為什么不輸大量生理鹽水？ 高氯性酸中毒 32 ? 一男性病人 30歲，體重 60KG，因腹痛，嘔吐 3天，診斷為急性機械性腸梗阻入院。 36 ? 患者，男， 80歲， 50KG。 37 ? 補水量 =KG 6%=3000ml ? 根據(jù)測得的血 Na+濃度來計算。 38 低滲性缺水（慢性） ? 病因： 消化液的持續(xù)丟失；大創(chuàng)面慢性滲液或大面積燒傷；利尿劑；醫(yī)源性； 實驗室檢查： 尿液 Na+、 CI明顯減少甚至缺如 。 ? 心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。 1020mmol／ h、﹤ 120mmol/d、 ﹤ 40mmol/L(﹤% ， 一般500ml液加 10%KCL不超過 15ml )。因嘔吐、腹痛、腹瀉 3天，診斷為急性胃腸炎，中度失水并代謝性酸中毒入院，入院時血鉀 ，經(jīng)對癥處理后，嘔吐、腹痛、腹瀉改善，但出現(xiàn)全身乏力，心電圖出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏及明顯低鉀心電圖改變，即查血鉀為，在靜滴 %氯化鉀期間，突然出現(xiàn)呼吸麻痹和呼吸驟停，立即進行氣管插管，應(yīng)用機械輔助呼吸在心電監(jiān)護下即刻以 %氯化鉀靜滴，每小時總量為 25%硫酸鎂 10ml靜滴和呼吸興奮劑使用經(jīng)上述處理后呼吸逐漸平穩(wěn)， 36h靜脈補鉀總量為 36g，治療 5天治愈出院。 由于血鉀增高 ， 腎臟遠曲小管 K+Na+交換大于 H+Na+交換 (尿為堿性 ， 即反常 尿 )以及 K+進入細胞以換取 H+和 Na+出細胞 ， 因而 引起細胞內(nèi)堿中毒和細胞外酸中毒 。 降低血鉀濃度： ⑴ 促鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)： ① 輸注碳酸氫鈉溶液； ② 輸注葡萄糖 45g:胰島素 1u。 3 mmol/L 概念 : 標準條件下，將 1升全血 或血漿滴定到 pH 需的酸或堿的量。 76 77 (Metabolic acidosis) 代謝性酸中毒 以非揮發(fā)性酸生成過多、排出障礙或 以血漿 [HCO3] 原發(fā)性減少 和 pH 降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。 ? 胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐。既往“慢性乙肝”史多年。 抑制延髓呼吸中樞可使呼吸變淺變慢 、 嗜睡 、 譫妄 ，甚至昏迷 ， 可有低鉀血癥和缺水 。 ） 97 ? 患者男性， 68歲。 急性明顯。 109 混合型酸堿平衡紊亂 1. 單因素混合型酸堿平衡紊亂：致病因素為代謝性或呼吸性的。 ? 推論 1 ： HCO3/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡 ? 推論 2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或 HCO3/ PaCO2明顯異常而 PH正常常有混合性酸堿失衡 113 ? 規(guī)律 2：原發(fā)失衡的變化 代償變化 ? 推論 3：原發(fā)失衡的變化決定 PH偏向 例 1：血氣 pH ， PaCO2 30mmHg， HCO3 15 mMol/L。根據(jù)原發(fā)失衡的變化 代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定 pH偏向的推論， pH≤（ 酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而 PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。 116 第四節(jié) 外科補液 ? 體液狀態(tài)評估： 病史 體檢：神志；皮膚；頸靜脈充盈情況；心率和血壓；尿量； 實驗室檢驗 ? 外科補液的總原則：缺什么，補什么；需多少，補多少；邊治療，邊觀察，邊調(diào)整。消瘦，體重 45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷 ，昨天尿量 1500ml，胃管引出胃液 500ml，腹腔引出淡紅色液體 200ml 。先鹽后糖，先晶后膠，尿多補鉀。判斷原發(fā)失衡因素 ? 例 2：分析： PaCO2≤40 mmHg（ 29mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而 HCO3 ≤24 mmol/L（ 19mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。判斷原發(fā)失衡因素 114 例 1：血氣 pH ， PaCO2 30mmHg， HCO3 15 mMol/L。 110 出現(xiàn)混合型酸堿平衡紊亂的原因 ? 代償 代酸伴呼堿 代堿伴