【正文】 ?病史和臨床表現(xiàn)。 ?重度 :出現(xiàn)狂躁，幻覺，譫妄；甚至昏迷等腦功能障礙癥狀。煩躁尿少，尿比重高。缺水量達(dá) 2%~4%。 高滲性缺水 臨床表現(xiàn)與分度 ?根據(jù)缺水程度、癥狀輕重，分為三度。 細(xì)胞內(nèi)液 H2O H2O H2O 細(xì)胞內(nèi)脫水啦！ 細(xì)胞外液容量得 到代償！ 細(xì)胞外液 高滲性缺水 病 因 ? 水分?jǐn)z入不足，如食管癌吞咽困難；重危病人給水不足；鼻飼高濃度要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。缺水嚴(yán)重時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，細(xì)胞內(nèi)、外液都減少，細(xì)胞內(nèi)液缺水的程度超過細(xì)胞外液。 ? 經(jīng)血?dú)夥治鰷y(cè)定酸中毒仍未完全糾正時(shí)，可靜脈滴注 %碳酸氫鈉溶液 100~200ml或平衡鹽溶液200ml ? 尿量達(dá)到 40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽 高滲性缺水 (hypertonic dehydration) ? 高滲性缺水 水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。 ?其余的一半第二天給予。 ? 計(jì)算公式 :需要補(bǔ)充的鈉鹽量 (mmol) =[血鈉正常值－血鈉測(cè)得值 mmol/L] 體重(kg) (女 ） 低滲性缺水 重度缺鈉病人的治療舉例 ? 60kg,女 , 血 Na+130mmol/L, ? 補(bǔ)充鈉鹽 =(142－ 130) 60 =360mmol ? 17mmolNa+=1g鈉鹽，360mmol=21g鈉鹽 , 補(bǔ)充 加日需量 ，共計(jì) 15g。均可補(bǔ)充血容量。等滲鹽水 ? 膠體溶液 :羥乙基淀粉 。 低滲性缺水 重度缺鈉病人治療 ? 出現(xiàn)休克者，首先補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)和組織器官灌流。 靜脈滴注 5%葡萄糖鹽水約 2 000ml。 ? 如體重 60kg，血清 Na+135mmol/L， 缺氯化鈉 ，共缺鈉 30g。滲透壓降低 低滲性缺水 治療原則 ? 積極處理致病原因 ? 采用含鹽溶液或 高滲鹽水靜脈輸注， 以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。 ?血清鈉測(cè)定 ,其結(jié)果可判斷缺鈉程度，如低于 135mmol/L,表明有低鈉血癥。 實(shí)驗(yàn)室檢查： ?尿 Na+,Cl測(cè)定，出現(xiàn)早于血清鈉的減少 。 ? 缺鈉 ~。 常發(fā)生休克。 低滲性缺水 臨床表現(xiàn) ——重度 ? 重度缺鈉：神志不清、肌肉痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失 。尿量少，幾乎不含鈉和氯。 ?循環(huán)血量明顯不足時(shí) ,腎的濾過率減少 ,體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留 ,出現(xiàn)神志不清 ,肌肉痙攣性疼痛 ,肌腱反射減弱 ,昏迷等 ,常發(fā)生休克 低滲性缺水 臨床表現(xiàn) —分度 ? 輕度缺鈉 :疲乏感 ,頭暈 ,手足麻木 ,口渴不明顯 .尿鈉減少 ,血清鈉 135mmol/L. ? 缺氯化鈉 。 低滲性缺水 臨床表現(xiàn) ?隨缺鈉程度而有所不同。 細(xì)胞水腫啦！ 細(xì)胞外液進(jìn)一步減少啦！ H2O H2O H2O 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液 細(xì)胞水腫 低滲性缺水 病 因 ? 胃腸道消化液持續(xù)性丟失：反復(fù)嘔吐，胃腸道長(zhǎng)期減壓引流，慢性腸梗阻等導(dǎo)致鈉隨著大量消化液而丟失。細(xì)胞外液量更減少。 低滲性缺水 病理生理 ?失鈉多于失水，細(xì)胞外液的滲透壓降低?？赡馨l(fā)生 低鉀血癥 ，尿量 40ml/h，可補(bǔ)充氯化鉀 低滲性缺水 (hypotonic dehydration) 水和鈉同時(shí)缺失，失鈉多于失水，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。 等滲性缺水 治 療 ?在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血流減少，影響正常排氯功能，從靜脈輸大量等滲鹽水，可導(dǎo)致血氯過高，引起 高氯性酸中毒。 ?根據(jù)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5%，可從靜脈快速滴注上述溶液約 3000ml（ 60kg體重） ,以恢復(fù)其血容量。 等滲性缺水 治 療 ?盡可能同時(shí)處理引起等滲性缺水的原因，以減少水和鈉的喪失。 血?dú)夥治觯河蟹癜榘l(fā)酸中毒或堿中毒。尿少，厭食，惡心，乏力 ?舌干燥 ,眼窩下陷 ,皮膚干燥、松弛 ? Skin turgor ? A decrease in skin turgor is indicated when the skin (on the back of the hand for an adult or on the abdomen for a child) is pulled up for a few seconds and does not return to its original state. ?短時(shí)間內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重 5%(細(xì)胞外液 25%), 出現(xiàn) 脈搏細(xì)速、指端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足 的癥狀 ?體液?jiǎn)适н_(dá)體重的 6%~7%(細(xì)胞外液的 30%~35%)休克表現(xiàn)將更嚴(yán)重 ?常伴發(fā)代謝性酸中毒。 ?丟失的體液具有與細(xì)胞外液基本上相同的成分。 最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移 ,以代償細(xì)胞外液的缺失 ,細(xì)胞內(nèi)液的量不發(fā)生變化 ?隨著細(xì)胞外液?jiǎn)适С掷m(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起 細(xì)胞缺水 。腎小球?yàn)V過率下降 所致的遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi) Na+減少 . ?腎素 醛固酮系統(tǒng) 興奮，后者分泌增加 ,并促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉的重吸收 ,因而隨鈉一同被吸收的水量也增加，結(jié)果使 細(xì)胞外液量回升 。 isotonic dehydration 等滲性缺水 病理生理 ?病理生理： 細(xì)胞外液量 （包括循環(huán)血量）迅速減少。 又稱 急性缺水或混合性缺水 。 ? 水和鈉即可按比例喪失， ? 也可缺水多于缺鈉， ? 因而引起的病理生理變化和臨床表現(xiàn)也不同。但細(xì)胞外液中水和鈉的關(guān)系非常密切，水和鈉代謝紊亂常共同存在。 ?濃度 失調(diào) 是指細(xì)胞外液中的水分增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變 ,即滲透壓發(fā)生改變 . 細(xì)胞外液中 90%的滲透微粒是 Na+ ，故其濃度變化會(huì)引起細(xì)胞外液的滲透壓改變，表現(xiàn)為低鈉血癥或高鈉血癥。 ? 手術(shù)后同樣不能忽略對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的維持，才能確保手術(shù)成功 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) ?臨床上水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn) 形式多種多樣 ?全面了解和糾正 ?內(nèi)外科疾病同時(shí)存在 等問題，如合并糖尿病等，將使得治療更復(fù)雜 治療目的 糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水 ,電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分 恢復(fù)正常的生理功能 外科病人的體液失調(diào) 體液的代謝 ?水、電解質(zhì)失調(diào) 酸堿平衡失調(diào) 體液失衡的綜合防治 體液代謝的失調(diào) ?每日攝入水和各種電解質(zhì)的量變動(dòng)較大 ,每日的排出量也隨著變動(dòng) ,使水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常保持著 動(dòng)態(tài)平衡 ?主要是通過機(jī)體 內(nèi)在的調(diào)節(jié)功能 完成的 ?如果因疾病、創(chuàng)傷等因素影響或破壞調(diào)節(jié)功能，或者這種影響超過了機(jī)體能夠 代償 的能力，水和電解質(zhì)的代謝失調(diào)便會(huì)發(fā)生。 ? 大面積燒傷，消化道瘺，腸梗阻和嚴(yán)重腹膜炎等外科急重病例，都可直接導(dǎo)致缺水，血容量減少 ,低鉀血癥及酸中毒等 嚴(yán)重 內(nèi)環(huán)境紊亂 等現(xiàn)象 ,甚至導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn) From New England Journal of Medicine (NEJM) 水、電解質(zhì)及酸堿平衡 重要性 ? 需要外科手術(shù)患者的內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證。 ? 失水達(dá) 4%時(shí)，刺激腎素 醛固酮系統(tǒng) ? 當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以 腎素－醛固酮 作用為主。 ⑶ 血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制 ? 血漿滲透壓 177。 水鈉平衡的調(diào)節(jié) ?先通過下丘腦 垂體后葉 抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 ,然后通過腎素 醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量。 ?體內(nèi)水分喪失 —細(xì)胞外液滲透壓增加，刺激 下丘腦 垂體后葉 抗利尿激素系統(tǒng) ，口渴，增加飲水。 ?鈉量的增減影響碳酸氫鈉的量 (主要緩沖堿 ) ?鈉總量對(duì)體液酸堿平衡的調(diào)節(jié)有重要作用 鈉：來自食鹽；日需 4～ 5g； 隨食物攝入，經(jīng)消化道吸收； 腎臟排出 “ 多吃多排 ,少吃少排 ,不吃不排 ” 機(jī)體缺鈉時(shí)，尿中 Na+ 、 Cl 減少或消失 電解質(zhì)的平衡 水和鈉平衡的調(diào)節(jié) ?通過腎臟維持水和鈉平衡，僅在小范圍內(nèi)波動(dòng)，保持 內(nèi)環(huán)境 穩(wěn)定。 水的平衡 水的攝入 （ 1）飲水： 400～ 1200ml （ 2）食物含水： 800～ 1000ml （ 3）代謝