【正文】 非激素抗炎藥 （ NSAIDs） 充分的證據(jù)支持 堅(jiān)持活動(dòng) 充分的證據(jù)支持 椎間盤脫出手術(shù) 充分的證據(jù)支持 急性 慢性 椎間盤脫出 較充分證據(jù)反對(duì) 無證據(jù) 融合 、 其他 無證據(jù) 無證據(jù) 針刺 無證據(jù) 充分的證據(jù)反對(duì) 牽引 有限的證據(jù)反對(duì) 較充分證據(jù)反對(duì) 頸部支持 有限的證據(jù)反對(duì) 有限的證據(jù)反對(duì) 類固醇激素注射 無證據(jù) 有限的證據(jù) 紅外線 有限的證據(jù) 無證據(jù) 電磁治療 有限的證據(jù) 無證據(jù) 急性 慢性 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激 ΥENS 有限的證據(jù) 無證據(jù) 冷噴射和伸展 有限的證據(jù) 無證據(jù) 健康教育 有限的證據(jù) 無證據(jù) 單用手法治療 有限的證據(jù) 無證據(jù) 藥物 、 肌松劑 有限的證據(jù) 有限的證據(jù) 激光治療 有限的證據(jù) 有限的證據(jù) 綜合方案手法治療 較充分的證據(jù)支持 體格鍛煉 較充分的證據(jù)支持 較充分的證據(jù) WHO和世界上許多國(guó)家已經(jīng)把制定和推廣標(biāo)準(zhǔn)治療指南作為提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥的重要措施和手段。然而 ， 在所有章節(jié)中 ， 不可能完全使用同一種程序把研究證據(jù)進(jìn)行分類 。 所有隨機(jī)對(duì)照研究并不具有同等的科學(xué)性 。 在治療方法方面，所選擇的研究都要求是隨機(jī)對(duì)照研究，即，在研究中，病人被隨機(jī)的分配到使用不同治療方法的組中，以分析是否治療方法有效，如果有效，哪一種治療能產(chǎn)生最好的結(jié)果。工作組選擇了大約 2， 000份的研究，目的在于對(duì)背疼的不同效果提出相關(guān)的、充分的科學(xué)證據(jù)。 在 80年代后期，瑞典衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估委員會(huì) (SBU)制定了一個(gè)有關(guān)診斷和治療背疼的方案。 就病人的結(jié)果而言 ， 并非所有的方法都經(jīng)過科學(xué)的研究 。 如果一個(gè)醫(yī)生或藥師 ， 在什么醫(yī)療措施無效 ， 什么醫(yī)療措施有效的新知識(shí)出現(xiàn)時(shí) ， 沒有及時(shí)地掌握 ， 哪將會(huì)是怎樣 ？ 背痛、頸痛 基于科學(xué)證據(jù)的評(píng)估 (2020年 ) 在治療背疼方面有許多不同方法 。 近幾十年來大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果 ， 幾乎是革命性地改變了許多疾病的治療原則 、 用藥觀念和臨床實(shí)踐 ， 創(chuàng)造了無數(shù)如何對(duì)提高健康水平是有效和無效方法的知識(shí) 。 （ 北京大學(xué)人民醫(yī)院心研所長(zhǎng) 胡大一） (我們有的老干部長(zhǎng)期服用十幾種藥，其中有多少是合理的？） 20世紀(jì) 70年代，以阿克●考克瑞恩為代表的流行病學(xué)家分析大量已報(bào)道的資源發(fā)現(xiàn)，只有不足 20%的臨床診療措施后來證明是有效的。 （ 2020年 6月 31日 健康報(bào)） 張先生患有高血壓和血脂異常，處方中的活絡(luò)喜為長(zhǎng)效鈣拮抗劑，為有效的降壓藥物，同時(shí)應(yīng)處方降甘油三脂和升高高密度脂蛋白的藥物，如樂脂平，最多再加用每日一次阿司匹林（ 80mg）。門診醫(yī)生給開了六種藥（洛活喜、樂脂平、威氏克、諾迪康、心血寧、丹參滴丸），共計(jì) 2020余元。即使在大醫(yī)院醫(yī)生用于指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)根據(jù)也常常限于教科書、零散的研究報(bào)告，這雖然非常有用，但缺陷是因過時(shí)或不全面而有偏差。 循證實(shí)踐研究表明，醫(yī)生畢業(yè)時(shí)間越長(zhǎng)，知識(shí)越老化。以醫(yī)學(xué)為例，新知識(shí)以 6 .7％／年的速率遞增，各種治療方法和藥物層出不窮地增長(zhǎng)，有人算過一筆賬，一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師即使只想基本掌握了解本學(xué)科的最新進(jìn)展和成果，那么他必須堅(jiān)持每天閱讀至少 19 篇文獻(xiàn)。而糟糕的是，沒有一位教師知道哪一半是錯(cuò)誤的。 為什么要制定和推廣標(biāo)準(zhǔn)治療指南 知識(shí)爆炸，發(fā)展迅速，一個(gè)人已難以跟蹤到應(yīng)該掌握的知識(shí)。同為一個(gè)感冒病人，有的大夫開出了幾百元的處方，有的大夫只開幾元錢的處方；照樣也治好了病。 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究 ， 研究開發(fā)有關(guān)治療方案的 “ 成本 —效果評(píng)估系統(tǒng) ” 。 5年內(nèi)在醫(yī)院 、 療養(yǎng)院 、 師以上單位機(jī)關(guān)院校門診部 、 旅團(tuán)衛(wèi)生隊(duì) ， 推廣使用 “ 合理用藥軟件系統(tǒng) ” 。 充分利用新的信息工程 ， 是我們超越現(xiàn)在的催化劑 ！ 在未來 10內(nèi) ， 醫(yī)療保健系統(tǒng)的再設(shè)計(jì) ， 如果想獲得長(zhǎng)足的進(jìn)步 ， 信息技術(shù)必須扮演中心的角色 。 要求一個(gè)醫(yī)生依靠他們的記憶去儲(chǔ)存或再現(xiàn)所有與病人醫(yī)療保健有關(guān)的知識(shí) ， 就好比要求一個(gè)導(dǎo)游記住所有的登機(jī)時(shí)刻表一樣 。 ◆醫(yī)生們不能認(rèn)為他們自己就能為病人做最好的決策。在上述過程中， 醫(yī)生有義務(wù)告知病人所有的事實(shí)。這是起 碼的倫理要求。 一個(gè)目標(biāo)三項(xiàng)改革 ★ 醫(yī)藥分業(yè) ★藥品集中采購 ★醫(yī)療保險(xiǎn) ★醫(yī)療價(jià)格公開，形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制 ★病人選醫(yī)院、選醫(yī)生 ★出臺(tái)醫(yī)保藥品目錄 ★開放醫(yī)療市場(chǎng) ★ GMP、 GCP、 DSP、 GLP等認(rèn)證 總目標(biāo)下的具體目標(biāo)不夠明確，比如： ★如何實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”？ ★如何保證醫(yī)務(wù)人員和病人得到及時(shí)、公正、 準(zhǔn)確的信息？ ★確立醫(yī)務(wù)人員和病人之間的關(guān)系？ ★如何開發(fā)、使用信息自動(dòng)化技術(shù)？ ★如何保證醫(yī)療安全？ ★如何對(duì)待差錯(cuò)？ 以病人為中心 日本：病歷是病人的財(cái)產(chǎn)；病人有權(quán)利知道自己的病情和 治療過程。 而要實(shí)現(xiàn)真正意義上的改進(jìn) ， 則需要組織 、 制度 、 機(jī)制層面上的變革 。 改進(jìn)的呼聲并不是對(duì)醫(yī)生 、 護(hù)士的控訴 。 l 制定合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo) ， 并定期 組織考評(píng) ， 考評(píng)結(jié)果作為評(píng)選先進(jìn) 的重要指標(biāo) 。 l《 軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 》 、 《 軍隊(duì)醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理規(guī)范 》 等 。 1 “ 政府部門應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)并提供必要的資源來建立和維持一個(gè)旨在使臨床醫(yī)生和病人更容易得到科學(xué)證據(jù)和更有用的綜合程序的計(jì)劃 。 把成熟有效的臨床證據(jù)提供給醫(yī)務(wù)人員和病人是政府的責(zé)任。 l 在當(dāng)代的醫(yī)療保健系統(tǒng)中 ， 最佳醫(yī)療保健的科學(xué)研究成果 ， 并沒有系統(tǒng)地迅速地提供給醫(yī)療實(shí)踐者 。 該委員會(huì)有 11個(gè)部門參與， 共同主席仍是衛(wèi)生部長(zhǎng)和勞動(dòng)部長(zhǎng) 。 該委員會(huì)發(fā)布了針對(duì)病人保護(hù)與質(zhì)量改善的兩份有力的報(bào)告。 人數(shù)在 25人左右 。 （ 三 ） 具體計(jì)劃 （ 5年 ） 1． 成立全軍合理用藥指導(dǎo)委員會(huì) 。 （ 二 ） 目標(biāo) 逐步建立健全有利于促進(jìn)合理用藥的規(guī)章制度和機(jī)制；組織制定和推廣部隊(duì)常見病 、 多發(fā)病的標(biāo)準(zhǔn)治療指南；建立一套合理用藥的指標(biāo)體系和評(píng)估方法；醫(yī)院的合理用藥自動(dòng)化管理水平達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平；醫(yī)院藥學(xué)機(jī)構(gòu)的職能和工作模式實(shí)現(xiàn)從藥品供應(yīng)到藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)變 ， 并培養(yǎng)一支素質(zhì)較高的臨床藥師隊(duì)伍；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對(duì)就醫(yī)患者開展有針對(duì)性的合理用藥教育 ， 使患者能夠及時(shí)準(zhǔn)確地了解用藥信息 ， 正確的服用藥物和保管藥物 ， 不斷提高軍隊(duì)合理用藥的水平 。 ,并切實(shí)做好按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)工作 。 ,需要多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)學(xué)科的協(xié)作 ,和醫(yī)患之間的溝通配合。 用藥過程的參與者有醫(yī)師 （ 處方者 ）、 藥師 、 病人及其監(jiān)護(hù)人 、 護(hù)士與相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員 （ 如藥物監(jiān)測(cè)技師及行政負(fù)責(zé)人 ） 。 （ 7個(gè)方面的要求 ） 2． 用藥 （ drug use,medication） 是一個(gè)過程 ， 完整的表達(dá)應(yīng)是用藥過程 （ drug /medication use process） 。 另外 ，為使醫(yī)院藥房藥劑師減少工作上的差錯(cuò) ， 醫(yī)院應(yīng)該為他們提供更為寬松的工作環(huán)境以及避免讓他們承擔(dān)太多的不必要的服務(wù) 。 另外 ， 還應(yīng)該建立統(tǒng)一的藥品條形碼標(biāo)準(zhǔn) ， 這樣將有利于電子處方系統(tǒng)和自動(dòng)化配藥系統(tǒng)的建立 。 美國(guó)的研究結(jié)果 ， 合理用藥軟件系統(tǒng)可以預(yù)防84%的劑量 、 給藥頻率和給藥途徑的錯(cuò)誤 ， 縮短平均住院天數(shù) ， 降低費(fèi)用 %。 為了檢驗(yàn)計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)確定 ADE的效果 ，AHRQ在 Brigham and Women?s醫(yī)院資助了一項(xiàng)研究， 這個(gè)研究采用三種不同的監(jiān)測(cè)方式 （ 計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)、 制圖評(píng)估 、 自發(fā)報(bào)告 ） ， 來分析成年病人的住院記錄 。 各州 （ 醫(yī)院 、 藥店 ） 應(yīng)當(dāng)在 1993年 1月前 ， 利用用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng) ， 以便確保處方 （ 1） 是合適的 ，（ 2） 是醫(yī)療所必要的 ， （ 3） 能避免各種藥物不良反應(yīng)后果 。 “ 標(biāo)準(zhǔn)治療指南 ” 的制定過程也是“ 國(guó)家基本藥物 ” 的遴選過程； “ 標(biāo)準(zhǔn)治療指南 ” 的推廣過程也是醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育 、 知識(shí)更新的過程 。 WHO合理用藥指標(biāo) 處方指標(biāo) WHO合理用藥指標(biāo) 病人關(guān)懷指標(biāo)