【正文】 WHO合理用藥指標(biāo) 醫(yī)療單位指標(biāo) WHO合理用藥指標(biāo) 補(bǔ)充的用藥指標(biāo) 1. 每次就診人均費(fèi)； 2. 不用藥物治療病人的百分率； 3. 抗生素占藥費(fèi)百分率； 4. 針劑占總藥費(fèi)的百分率； 5. 符合治療指南的處方比例； 6. 病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意率； 7. 醫(yī)療單位能獲得公正藥物信息的百分率。 單病種核算意味著在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)醫(yī)院、對(duì)醫(yī)生的責(zé)任和技術(shù)水平有更高的要求，如果診斷不正確，或是手術(shù)操作不規(guī)范，都可能使簡(jiǎn)單的診治復(fù)雜化，從而延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。 向公眾提供多一點(diǎn)有關(guān)質(zhì)量的信息 ，將會(huì)引導(dǎo)醫(yī)院 、 醫(yī)生提高其醫(yī)療質(zhì)量以求得增加市場(chǎng)份額 。 不加限制的支付方式會(huì)鼓勵(lì)使用過(guò)度 ， 而按人頭包干付款又會(huì)鼓勵(lì)使用不足 。 付款方式是影響醫(yī)院或醫(yī)生改善醫(yī)療質(zhì)量強(qiáng)大力量 。 （注重結(jié)果，關(guān)注過(guò)程不夠） 三 、 發(fā)達(dá)國(guó)家促進(jìn)合理用藥工作的做法和經(jīng)驗(yàn) 在藥品的使用領(lǐng)域最重要的做法有三點(diǎn)： 1． 建立利益相互制衡的費(fèi)用制約機(jī)制 。 不合理用藥的三種結(jié)果： l 有許多人得不到已證明能夠救死防殘的有效醫(yī)療服務(wù) l 也有許多人得到的是不必要的 “ 風(fēng)險(xiǎn)服務(wù) ” l 還有許多人由于可預(yù)防的并發(fā)癥未得到防止而受傷害 不合理用藥的原因： （知識(shí)、技術(shù)、道德方面） ； ； 。 （ 據(jù)統(tǒng)計(jì) ， 我國(guó) 180萬(wàn)聾啞兒童中 ， 約 100萬(wàn)是用藥不當(dāng)引起的 ， 并且還在以每年 2萬(wàn) —4萬(wàn)的速度遞增 ） 。 美國(guó)近年的研究表明 ， 由于用藥引起的病人傷害 ， 其中很多按當(dāng)今知識(shí)水平是可以預(yù)防的 。 發(fā)生了可以預(yù)防的并發(fā)癥 。 多種抗生素的長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用是抗生素耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （ 比值比為 2． 13） 。 18天對(duì) 15177。 與對(duì)抗生素不耐藥的患者相比 ， 抗生素耐藥菌感染的患者有更長(zhǎng)的住院時(shí)間 （ 平均值 177。 美國(guó)南加州大學(xué) vclmahos等對(duì) 250例需要手術(shù)治療和在外科重癥監(jiān)護(hù)病房住院 3天或 3天以上的患者分為短期組 （ 133例 ， 應(yīng)用一種抗生素 ， 時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí) ） 和長(zhǎng)期組 （ 117例 ， 應(yīng)用一種以上的抗生素 ， 時(shí)間在 24小時(shí)以上 ） 。 嚴(yán)重創(chuàng)傷不是長(zhǎng)期預(yù)防使用抗生素的理由 。 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腫瘤中心通過(guò)回顧分析 1590例腫瘤病例后認(rèn)為 ， 病人的住院時(shí)間 、 抗生素的濫用是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要因素 。 僅病人不必應(yīng)用了第 3代頭孢菌素一項(xiàng)，就使我國(guó) 1年所浪費(fèi)的資源達(dá) 7億元。 例如 ， 給傷風(fēng)等抗生素治療無(wú)效的病毒感染使用抗生素 。 2． 使用過(guò)度 。而醫(yī)師未能充分使用有效藥物的主要原因有：對(duì)心衰治療的新進(jìn)展了解不夠，對(duì)心衰規(guī)范化治療的認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì) ACEI和 β 受體阻滯劑治療價(jià)值的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為長(zhǎng)期服藥費(fèi)用較高及過(guò)分擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)等。 北京阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授指出，有資料顯示，目前，臨床醫(yī)師治療心衰中使用 ACEI和β 受體阻滯劑者不足一半，且劑量只用目標(biāo)劑量的 1／ 4。 對(duì)心腦血管疾病患者，未能進(jìn)行有效治療（如使用溶栓療法、 β 阻滯藥、阿司匹林及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）。而我國(guó)的研究表明，北京市近 15年來(lái)，男性腦卒中發(fā)病率每年增加 4。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)第 17屆年會(huì)的資料顯示，如果高血壓不進(jìn)行有效的治療，其心血管病發(fā)病率高不僅，并且發(fā)病年齡會(huì)提早 10—20年。而美國(guó)高血壓人群中，高血壓治療和未治療組患者血壓水平，收縮壓相差 9毫米汞柱、舒張壓相差 5毫米汞柱。由于用藥不規(guī)范，我國(guó)高血壓治療和未治療組患者血壓水平基本近似。 我國(guó) 35—74歲的成年人群中，高血壓患病率達(dá) %，人數(shù)達(dá) 1億多人。 己證明的有效干預(yù)使用不足導(dǎo)致喪失改善健康與功能的重要機(jī)會(huì) 。這些醫(yī)院包括協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等國(guó)內(nèi)知名的大醫(yī)院。其中，有 32家使用了抗生素，占 65。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這些處方的平均藥費(fèi)為 96。 ? —— 肺炎 ? 退燒藥 /止痛藥 % ? 咳嗽藥 /感冒藥 % ? 其它藥物 % ? 二級(jí)水平評(píng)估： ? 處理適當(dāng) % ? 處理不當(dāng) % 我國(guó)細(xì)菌耐藥菌性正直線(xiàn)上升，警惕后抗生素時(shí)代提前到來(lái) 一次暗訪(fǎng)的發(fā)現(xiàn) （ 2020725 南方周末） 2020年 4月， 《 首都醫(yī)藥 》 雜志的 5名記者，花了三天的時(shí)間，對(duì)北京 49家大中型醫(yī)院進(jìn)行了一次暗訪(fǎng)。 ? 結(jié)果 : 各級(jí)醫(yī)院兒科門(mén)診中對(duì)腹瀉、非肺炎 — 急性呼吸道感染、肺炎的治療中不合理用藥的現(xiàn)象相當(dāng)普遍和嚴(yán)重。 我國(guó)四城市藥品狀況調(diào)研 ? 北京、武漢、重慶、廣州的 26家醫(yī)院（一、二、三級(jí)醫(yī)院各 1/3）， 21個(gè)零售藥店， 4個(gè)藥品倉(cāng)庫(kù)。 有資料顯示 ， 住院者死于不合理用藥 （ 藥源性死亡 ） 占住院死亡的比例為： 武漢地區(qū) 9所綜合性醫(yī)院 11% 北京某縣醫(yī)院 17% 長(zhǎng)沙 7所醫(yī)院 5% （三）不合理用藥問(wèn)題突出 據(jù)有關(guān)資料的數(shù)據(jù)，我國(guó)不合理用藥約占用藥者的 12%32%。其中 %的 ADE將導(dǎo)致永久性殘疾。 一 、 部首長(zhǎng)對(duì)合理用藥工作的要求 : 二、不合理用藥 有多嚴(yán)重？！ (一）藥物不良反應(yīng)（ ADR）已成為僅次于心腦血管疾病、癌癥和肺部疾患的主要?dú)⑹郑? 美國(guó) 1994年住院病人嚴(yán)重 ADR占 %，致死 ADR占 % （ 106000） ；藥源性死亡高居美國(guó)人口死亡的 第 46位 （ 95%%%），僅次于心臟?。?743460）、癌癥（ 529904）、中風(fēng)（ 150108）和肺部疾?。?01077）。 促進(jìn)合理用藥工作的構(gòu)想 合理用藥工作 ， 等不得 、 慢不得 ，也急不得 。 要把能做的事情先做起來(lái) ，要結(jié)合軍隊(duì)實(shí)際 ， 制定合理用藥的總體計(jì)劃 ， 通過(guò)幾年的努力 ， 把軍隊(duì)的合理用藥提高到一個(gè)新的水平 。 （所有 ADRIN和 ADRAD總發(fā)生率為 %） （ 95%%%） 按照美國(guó)醫(yī)院 ADR的發(fā)生比例： 2020年全軍醫(yī)院住院病人發(fā)生 ADR人次 : 1726900 %= (人次 ) 2020年全軍住院病人發(fā)生嚴(yán)重 ADR人次 : 1726900 %=(人次 ) 2020年全軍住院病人發(fā)生致死 ADR人數(shù) : 1726900 %=5526(人 ) 按照美國(guó)醫(yī)院 ADR的發(fā)生比例： 2020年全軍軍人住院病人發(fā)生 ADR人次 : 299300 %=45194(人次 ) 2020年全軍軍人住院病人發(fā)生嚴(yán)重 ADR人次 : 299300 %=20203(人次 ) 2020年全軍軍人住院病人發(fā)生致死 ADR人數(shù) : 299300 %=958(人 ) ADR致死人數(shù)在 2020年軍隊(duì)人員住院死亡譜中位列第二 . 2020年軍隊(duì)人員住院死亡譜排序 : 惡性腫瘤 :1025人 , ADR: 958人 , 心血管病 : 312人 , 腦血管病 : 240人 , 支氣管炎 : 139人 . （二） ADE以成為醫(yī)療事故的重要原因 2020年日本濟(jì)生會(huì)滋賀縣 醫(yī)院醫(yī)療事故（差錯(cuò)）原因構(gòu)成比 用藥 護(hù)理 檢查 處置 配膳 醫(yī)療行政 醫(yī)療儀器 其他 美國(guó)醫(yī)療差錯(cuò)類(lèi)型分析 手術(shù)差錯(cuò) % 傷口感染 手術(shù)中差錯(cuò) 以后發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò) 手術(shù)失敗 其他 非手術(shù)差錯(cuò) % 用藥錯(cuò)誤 診斷錯(cuò)誤 治療失誤 處置失誤