檢驗(yàn)科質(zhì)量管理自查表(參考版)
2024-12-19 22:29本頁(yè)面
【正文】 總分： 科室負(fù)責(zé)人： 。 。 ，滿足臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展 。 二級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo) 。 ：檢測(cè)類(lèi)別包括體液免疫、細(xì)胞免疫、病原體血清學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、特定蛋白等； ELISA 實(shí)驗(yàn)以酶標(biāo)儀讀數(shù)判斷結(jié)果，并有原始記錄。 （尿液、糞便、痰液、腦脊液、胸腹水、精液、陰道分泌物和血液等）的物理、化學(xué)、涂片檢查；開(kāi)展血常規(guī)、溶血、骨髓細(xì)胞形態(tài)（組化、免疫分型）凝血、血流變等實(shí)驗(yàn)；如用尿沉渣分析儀有復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)檢有記錄并報(bào)告；血常規(guī)檢查有鏡檢標(biāo)準(zhǔn)，鏡檢有記錄并報(bào)告。 （每項(xiàng) 1 分） ，包括臨床血液學(xué)、臨床化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床微生物學(xué)。 實(shí)驗(yàn)室工作人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于 4 學(xué)時(shí) 。 醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物分類(lèi)處理規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格招待無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。 使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效。 冰箱有定期消毒記錄，每日監(jiān)測(cè) 4 次溫度，記錄齊全；每月有檢測(cè)記 錄 。 積極配合多重耐藥菌（ MDRO）的檢測(cè)，滿足醫(yī)院感染管理規(guī)范 II 類(lèi)環(huán)境要求，每月有檢測(cè)記錄 。 積極開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)項(xiàng)目，特別是血、尿、便、痰或其他體液 。 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離，能有效保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散。 實(shí)驗(yàn)室的布局、設(shè)施、工作臺(tái)面、 流程及個(gè)人防護(hù)措施符合有關(guān)規(guī)定 。（每項(xiàng) 1 分） 按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格招待技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。 無(wú)記錄不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分 。 未按規(guī)定執(zhí)行不得分 。 未按規(guī)定執(zhí)行不得分 。 未按規(guī)定執(zhí)行不得分 。 無(wú)記錄不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。 七 、 生物安全與醫(yī)院感染防控 （ 15分） 貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》和我院《生物安全手冊(cè)》等有關(guān)規(guī)定 。 比對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)保留原始數(shù)據(jù)，并保存五年 。 各專(zhuān)業(yè)制定并執(zhí)行該專(zhuān)業(yè)比對(duì)實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 。 （每項(xiàng) 1 分） 未參加室間質(zhì)評(píng)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室比對(duì) 。 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格；血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格；免疫學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（平均成績(jī)?cè)?全國(guó)平均水平之上）；細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率 80% 具體指標(biāo)不符合國(guó)家規(guī)定不得分 。 室間質(zhì)控 。 嚴(yán)格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，有失控處理及原因分析記錄。 確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平，定量檢測(cè)應(yīng)有 2 個(gè)水平，定性檢測(cè)應(yīng)有陰性、陽(yáng)性和弱陽(yáng)
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