【正文】 希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績?？己酥饕ㄟ^以下途徑：（1）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看；（2）醫(yī)院行政查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）：（3）參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；（4）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制；（5）質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護理部對出院病歷100%終末質(zhì)量控制，及時向科室反饋，每月科主任例會質(zhì)量反饋和全院職工大會反饋。門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。四、考核方法和獎懲制度基礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、感染辦等職能處室負責考評。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。（三）出院治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：；。b． 建議?？崎T診就診。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療：掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。臨床藥師：（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。（2）及時完成藥品的質(zhì)量驗收。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。藥劑科工作人員質(zhì)量要求：藥房藥師（1）認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。（3）新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護理工作。接診護士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（3）組織科護士必須每日查房兩次。對護理人員的質(zhì)量要求：科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。（7）處方書寫合格。（5）具體用藥在病歷中記載。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。（4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。9對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因，采取確實可行的干預(yù)措施。以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。定期完成各委員會的安排。辦公室：醫(yī)務(wù)科 常務(wù)秘書：醫(yī)務(wù)科主任質(zhì)量督導科室職責（質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、社公部、感染辦等相關(guān)）：提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項管理制度。（6）對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學習有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。（6）支持醫(yī)院藥學向臨床發(fā)展，開展醫(yī)院臨床藥學事業(yè)的發(fā)展。（4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。辦公室：門診小會議室 常務(wù)秘書：護理部主任藥事管理委員會：（職責、辦公室、常務(wù)秘書）（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況（2）依據(jù)國家基