【正文】 （ 3）對主要目標細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。 （ 1）對主要目標細菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報 本院醫(yī)務(wù)人員。細菌耐藥分析結(jié)果由院辦向全院公布。該工作由藥 學部 、院感 科 和醫(yī)學檢驗 科 共同參與完成。 第三章 細菌動態(tài) 監(jiān)測與 超常 預(yù)警管理制度 為繼續(xù)深入貫徹 衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（ 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【 2021】 38 號）等文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定本制度。 七、組織感染辦定期公布我院感染情況并分析原因，為抗菌藥物的正確應(yīng)用提26 供合理建議。 六、組織檢驗科定期 向 衛(wèi)生部和山東省 細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。 8. 向 衛(wèi)生部和山東省 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng) 報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息， 認真組織并上報《山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》監(jiān)測數(shù)據(jù)，并對比衛(wèi)生部、山東省 監(jiān)測網(wǎng)均值，查找我院存在的問題，并提出整改措施。 。 ，對抗菌藥 物分級管理目錄及時進行更新和動態(tài)管理。 發(fā)現(xiàn)問題，及時總結(jié)上報。 將抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一個重要內(nèi)容，納入每月科室管理與病案質(zhì)量量化考核，報相關(guān)部門實施。 三、抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨25 床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交藥事管理與藥物治療學委員會討論。 第二章 抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組工作制度 一、抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控管理小組負責全面指導全院各科室抗菌藥物合理應(yīng)用的日常監(jiān)督、檢查工作，指導各科室認真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2021]38 號）以及《濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院抗菌藥物 整治工作實施方案》和本院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的各種規(guī)范。 十二、及時向醫(yī)務(wù)處和 抗菌藥物聯(lián)合整治工作領(lǐng)導 小組 報告全院抗菌藥物合理應(yīng)用情況，以促進我院合理用藥水平的提高。定期為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓，隨時對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作； 為抗菌藥物購用管理提供技術(shù)支持。 九、調(diào)查了解各科室抗菌藥使用情況，配合各臨床科室制定各科室 抗菌藥物使用規(guī)范， 控制 我院抗菌藥物使用率和使用強度在要求范圍內(nèi)。 （ 4）Ⅰ 類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防 使用率。 24 （ 2）使用量排名前 10 位的抗菌藥物品種。 八、對全院及各科室開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。 七、開展 抗菌藥物合理使用評價， 每個月組織對 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及 I 類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)檢驗科每季度發(fā)布的細菌培養(yǎng)與藥敏監(jiān)測報告，定期發(fā)布本院細菌耐藥信息，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)；建立細菌耐藥預(yù)警機制， 有計劃的將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗菌藥物的有效性，防止過快產(chǎn)生細菌耐藥 。 四、每月統(tǒng)計重點科室的抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型，按規(guī)定對 對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施； 列出用量前 10 位抗菌藥物，進行分析評價，并及時通報。 三、負責檢查我院臨床抗菌藥物分級管理工作的實施。 二、負責 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評價內(nèi)容確定、評價標準制定、評價結(jié)果認定。 六、 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80%。 五、 對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上 且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級 抗菌藥物 處方權(quán) 。 四、 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。嚴格掌握特殊使用級抗菌藥物用藥指證，藥敏結(jié)果顯示僅對特殊藥物敏感者可使用，經(jīng)抗菌藥物管理工作組人員會診同意。高級專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓考試合格后，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。 第二章 特殊管理抗菌藥物臨床應(yīng)用評價標準 為加強抗菌藥物安全、規(guī)范、合理使用， 杜絕 特殊使用級抗菌藥物的 不合理使用 ，制定本標準。并把處方的 抗菌藥物使用 合理性納入22 醫(yī)師定期考核和科室目標考核，嚴格獎罰，提高處方質(zhì)量。 五 、 監(jiān)督與處罰 每年的 抗菌藥物 處方點評要涵蓋機 構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)師。 1. 出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方： ① 適應(yīng)證不適宜的； ② 遴選的藥品不適宜的； ③ 藥品劑型或給藥途徑不適宜的； ④ 用法用量不適宜的； ⑤ 聯(lián)合用藥不適宜的； ⑥ 重復(fù)給藥的； ⑦ 有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）； ⑧ 其它用藥不適宜情況的。 (一 ) 不符合《處方管理辦法》規(guī)定的“處方標準”的處方稱為不合格處方，出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當判定為不合格處方 ： 1. 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，記錄不完整或者字跡難以辨認的； 2. 醫(yī) 師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； 3. 藥師對處方未進行適宜性審核的（包括處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目中無審核調(diào)配藥師以及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； 4. 兒科處方新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的； 5. 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； 6. 未使用藥品通用名稱開具處方的； 7. 藥品劑量、單位書寫不規(guī)范或不清楚的； 8. 用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句的； 9. 處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次簽 名的； 10. 開具處方未寫臨床診斷的； 11. 單張?zhí)幏匠^五種藥品的； 21 12. 普通處方超過 7 日用量，急診處方超過 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當延長用藥天數(shù)未加說明的； 13. 特殊管理藥品未執(zhí)行有關(guān)規(guī)定的； 14. 醫(yī)師越權(quán)開具抗菌藥物處方，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》分級管理規(guī)定的； 15. 其他不符合《處方管理辦法》規(guī)定的處方。根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性。對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點對大處方進行合理性分析評價。醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導 原則》和我院抗菌藥物分級管理的規(guī)定執(zhí)行。 20 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。 （二）醫(yī)師開具處方使用通用名稱 同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方； 同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規(guī)格的區(qū)別在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過程中加以區(qū)分； 同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，在藥品通用名稱后加括號，標注商品名以示區(qū)別； 可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制劑名稱開具處方。 1處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意 改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。 除特殊情況（患者隱私需保密）外，應(yīng)當注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品。 患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必 要時要注明體重。 字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。 三、評價內(nèi)容 （一）處方書寫 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 第三部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用評價 第一章 抗菌藥物 醫(yī)囑、 處 方點評制度 根據(jù)《藥品管理 法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》 、衛(wèi)生部《 2021 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》 等有關(guān)法律、法規(guī)要求，為規(guī)范抗菌藥物的處方管理，加強對不合理用抗菌藥物的管理，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。 六、由藥學部組織人員對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施，對多次警告無效者，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)合整治領(lǐng)導小組討論，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案后執(zhí)行清退處理。對主要目標菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。 17 三、根據(jù)我院對抗菌藥物臨床應(yīng)用的反饋，不良反應(yīng)發(fā)生率高、安全性低、效價低的品種，由臨床藥學科負責到臨床科室調(diào)查核實，并寫成書面材料，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)合整治領(lǐng)導小組討論，按程序予以清退。 三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規(guī)，注射劑型不超過 8 個品規(guī)