【正文】 陰囊腫物的。b25cm。Bus→特別合并鞘膜積液時(shí)，瘤標(biāo)→βHCG（絨毛膜上皮癌胚胎癌精原細(xì)胞瘤），AFP（卵黃囊瘤），PALP（胎盤(pán)堿性磷酸酶）。 2)表現(xiàn)：無(wú)痛性睪丸腫大（沉重或下墜感），有起病急者，為痛性腫塊，發(fā)熱，紅腫熱痛 Vs 急性睪丸炎。 睪丸腫瘤： 原發(fā)性生殖細(xì)胞瘤95%：精原細(xì)胞瘤，非精原細(xì)胞瘤(畸胎瘤/癌、胚胎癌、絨毛膜上皮癌、卵黃囊腫），非生殖細(xì)胞瘤 5%：Leydig細(xì)胞瘤，Sertoli 細(xì)胞瘤，性母細(xì)胞瘤；轉(zhuǎn)移 leukemia,lymphoma—繼發(fā)性。 放療用于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/海綿體侵犯的表淺/潰瘍型 CA，尤為年輕人。 5)治療手術(shù)為主：包皮環(huán)切，限于包皮，無(wú)深部侵潤(rùn)時(shí)，原位 CA用激光治療，陰莖部分切除，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除距腫瘤2cm以上，若切除無(wú)法直立排尿/進(jìn)行性生活時(shí)，選擇陰莖全切除術(shù)。 3)表現(xiàn)：40~60歲，包莖/包皮過(guò)長(zhǎng)，可發(fā)生在陰莖任何部位，丘疹/濕疹→結(jié)節(jié)，潰瘍，菜花樣改變→潰破感染，就診時(shí)腹股溝淋巴結(jié)腫大—可能為轉(zhuǎn)移也可能為CA合并感染。 轉(zhuǎn)移：深部浸潤(rùn)海綿體少見(jiàn)（白膜amp。2)病理：絕大多數(shù)為鱗CA，基底細(xì)胞CA/腺CA少見(jiàn)，多由陰莖頭或包皮內(nèi)板發(fā)生。 放療：放射粒子內(nèi)照射（定位準(zhǔn)，副作用小，用于低危，對(duì) T12N0M0 為根治效果，局部 T34N0M0 或體積60ml，可加內(nèi)分泌治療），間質(zhì)內(nèi)照射、外照射用于晚期 CA，姑息放療主要用于骨轉(zhuǎn)移治療，放療的禁忌為 TURP術(shù)后，化療：米托蒽醌/多烯紫杉醇+pred, 用于提高生存期。 ⅢⅣ期：以?xún)?nèi)分泌治療為主去勢(shì)手術(shù)，抗雄性激素治療：雄激素受體拮抗物、LHRH類(lèi)似物（人工去勢(shì)），若藥物治療可使雄激素水平達(dá)到去勢(shì)水平，可不行去勢(shì)手術(shù)。Ⅰ期：小病灶、分化好可等待不處理。 ⑥活檢：Bus 引導(dǎo)穿刺，穿刺的指征：指診—硬，尤為單側(cè)有意義，彈性差，結(jié)節(jié)而無(wú)觸痛，PSA: 4ng/ml隨診，410ng/ml，計(jì)算fPSA/tPSA()—最好指標(biāo)，前列腺特異性抗原密度 PSAD ()，前列腺特異性抗原增長(zhǎng)速度 PSAV ()， 10ng/ml，有意義，但注意鑒別前列腺炎（可試用抗生素3w），BUS：不均勻，結(jié)節(jié)，外周區(qū)低回聲病變。外周帶、中央帶；分期意義）。 ③經(jīng)直腸Bus：（鈣化點(diǎn)不特異）不均勻，結(jié)節(jié)，外周區(qū)低回聲病變。 ①直腸指診：注意大小，外形（中央溝存在）改變，硬，尤為單側(cè)有意義，有結(jié)節(jié)，無(wú)痛，彈性差，活動(dòng)度及精束情況，硬結(jié)可能為 CA，應(yīng)與結(jié)石、TB 鑒別診斷。 分期：（TNM）T0 無(wú)腫瘤證據(jù) T1 臨床隱性癌，肛診/影像學(xué)均陰性 T2 限于前列腺內(nèi)：a 單葉1/2；b 單葉的 1/2~1，c雙葉 T3 穿透：a前列腺被膜，b侵及精囊腺 T4 a 固定腫瘤；b 侵及精囊腺以外組織 危險(xiǎn)因素 低 中 高 PSA（ng/ml） 10 1020 20Gleason 分級(jí) 6 7 8 分期 T2a T2b T2c3)表現(xiàn)：早期常無(wú)癥狀，常于肛診\BUS\BPH 手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，前列腺增大后，引起尿頻，排尿困難，尿潴留等（漸進(jìn)性：夜尿增多—尿線變細(xì)—尿躊躇—日尿增多—分段、射程短—滴出），血尿不多見(jiàn)；晚期，腰骶部N根受累（腰骶部疼痛，腿痛），直腸受累（排便困難、血便） ，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（骨轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)—成骨性，貧血、病理性骨折、截癱），盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可造成下肢淋巴水腫。 2)病理：腺癌最常見(jiàn)，占 98%，一般發(fā)生于外周帶，淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于閉孔內(nèi)肌/下腹淋巴結(jié)。 前列腺腫瘤 歐美男性最常見(jiàn)的CA；活檢發(fā)現(xiàn) 70~79 歲者發(fā)病率1/3，80~89 歲者為2/3。 膀胱全切術(shù)前可行放療，提高生存率；晚期腫瘤根治困難可聯(lián)合放、化療。 根治性膀胱全切除術(shù)（+盆腔淋巴清掃）。膀胱部分切除：側(cè)壁、頂、底部單個(gè)局限的浸潤(rùn)性腫瘤，切除范圍為距腫瘤2cm內(nèi)的膀胱全層輸尿管下端切除和膀胱吻合，腫瘤在輸尿管開(kāi)口附近（累及輸尿管口）2cm。 B)浸潤(rùn)性膀胱腫瘤T2T4期：多在起始即為浸潤(rùn)性，術(shù)前放療，術(shù)后放化療。 治療原則：肉眼可及的局部病變及并發(fā)的乳頭狀癌經(jīng)尿道電切，或經(jīng)腔內(nèi)激光/光動(dòng)力治療，輔以膀胱 BCG/化療藥灌注。Ta，T1期：經(jīng)尿道切除（TURB），范圍為基底周?chē)?cm的膀胱粘膜，不能經(jīng)尿道切除者可開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后均應(yīng)輔以膀胱灌注化療藥或生物制劑（BCG，INF，IL2），T1G3 易復(fù)發(fā)，常浸潤(rùn)肌層。 膀胱全切手術(shù)—多發(fā)、復(fù)發(fā)的T2以及T3，T4。 ⑥ 治療： 手術(shù)為主，放、化、免疫治療輔助，五年復(fù)發(fā)率達(dá) 70%，故 1st年每3月復(fù)查一次膀胱鏡。 T3，T4：無(wú)蒂，境界不清，褐色團(tuán)塊狀，可形成潰瘍，邊緣隆起水腫。 乳頭狀癌：表淺的 Ta/T1期 單/多發(fā)，粉紅，蒂細(xì)長(zhǎng)。 D)膀胱鏡：最主要的檢查方式，確定腫瘤與膀胱頸和輸尿管口的關(guān)系。MRI—T1等于、T2低于尿液的信號(hào)，對(duì)膀胱壁的浸潤(rùn)比CT 敏感。IVU—可檢查上尿路情況（腎積水、顯影不良提示腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口），可發(fā)現(xiàn)大的膀胱腫瘤（注意壁是否光滑、僵直）。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查為初篩實(shí)驗(yàn)，尿液細(xì)胞學(xué)對(duì)I級(jí)效果差，對(duì)II、III級(jí)及原位癌陽(yáng)性率高，BTA(膀胱腫瘤抗原)，NMP22。 ④診斷：無(wú)痛性血尿（特別是年齡超過(guò)40歲者）應(yīng)考慮。 E)好發(fā)部位：側(cè)壁/后壁最多三角區(qū)、前壁，多中心發(fā)病。 A)生長(zhǎng)方式：向膀胱內(nèi)生長(zhǎng)—乳頭狀瘤/癌，向上皮內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)—Tis，內(nèi)翻性乳頭瘤，浸潤(rùn)性癌。癌前病變：膀胱白斑、腺性膀胱炎、膀胱埃及血吸蟲(chóng)病。 ⑤治療：腎、全輸尿管+輸尿管開(kāi)口部位袖套狀切除術(shù)，包括 2cm全層膀胱，孤立腎可行保留腎的腎輸尿管手術(shù)，術(shù)后行膀胱內(nèi)化療藥/生物制劑（BCG）灌注，預(yù)防復(fù)發(fā)，全身化療效果差，放療僅適用于晚期腫瘤，尤為骨轉(zhuǎn)移者。 ③臨床表現(xiàn)：75%間歇無(wú)痛性肉眼血尿，幾乎所有人均有鏡下血尿，偶因血塊引起絞痛。 ①病因：吸煙，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物，飲咖啡，應(yīng)用 CTX治療，結(jié)石，慢性感染。 3)腎錯(cuò)構(gòu)瘤（腎血管平滑肌脂肪瘤） 破裂出血，較大時(shí)腰痛、血尿，為腎出血的第一位原因，3cm者觀察。 ④診斷：嬰幼兒進(jìn)行增大的腹部腫塊，BUS/CT 增強(qiáng)，與巨大腎積水、畸胎瘤、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤相鑒別。 ②病理：可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)任何部位，起源于間葉組織，生長(zhǎng)迅速，常有出血、壞死、囊性變，突破腎筋膜后，可廣泛侵潤(rùn)其他組織（淋巴轉(zhuǎn)移至腎門(mén)淋巴結(jié)/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，血行轉(zhuǎn)移至肺最常見(jiàn)）。 2) 腎母細(xì)胞癌（Wilm’s tumor） 15yr發(fā)生，34yr為高峰。范圍：腎周筋膜、腎周脂肪，腎及腎上腺（T3或位于腎上級(jí)的），髂血管以上的輸尿管， 清掃區(qū)域淋巴結(jié)（腎門(mén)淋巴結(jié)），雙腎腎癌或孤立腎發(fā)生的腎癌可做保留正常組織的切除術(shù)（renalsparing surgery，RSS），腎癌對(duì)放、化療均不敏感，放療可作為術(shù)前、后的輔助治療， 晚期腎癌可免疫治療：IL2/INFα，生物靶向治療效果出眾，尤其對(duì)無(wú)法切除者可行射頻消融治療。 腎動(dòng)脈 DSA—抱球癥，腫瘤血管滲漏，動(dòng)靜脈瘺，可同時(shí)栓塞治療縮小腫瘤提及，減少術(shù)中出血和癌栓播散，但可引起劇烈疼痛、發(fā)熱、腸麻痹、感染，不常規(guī)進(jìn)行。 CT —首選，具有診斷意義，平掃為密度不均的腫物，CT 值3050U，有出血點(diǎn)或壞死，增強(qiáng)弱于實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)，可顯示靜脈癌栓VS血栓，應(yīng)與腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別) 。 ⑥ 診斷 1) 病史（三聯(lián)征之一即應(yīng)引起警惕，可僅表現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀） 2) 體格檢查 3) 影像學(xué)： BUS—篩查方法，可檢獲直徑1cm的低回聲實(shí)質(zhì)腫塊，但高回聲者可發(fā)現(xiàn)1cm，且可鑒別囊實(shí)性。 典型的三聯(lián)征僅見(jiàn)于10~15%患者，且其中 50%已發(fā)生轉(zhuǎn)移。 B)腰痛（40%）：為腎包膜受牽拉所致；血塊流經(jīng)輸尿管時(shí)可有絞痛。 ③ 分期 Robson 分期法：Ⅰ期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) Ⅱ期 腫瘤侵入腎周?chē)?，但仍局限于腎周?chē)钅?nèi) Ⅲ期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈，區(qū)域性淋巴結(jié)受累Ⅳ期 除腎上腺外的鄰近器官或處轉(zhuǎn)移 TNM 分期： T0 無(wú)原發(fā)性腫瘤的證據(jù) T1 直徑≤7cm（T1a≤4cm，T1b 47cm） T2 直徑7cm T3 腫瘤侵及腎周脂肪、靜脈、腎上腺—局部進(jìn)展型，積極輔助治療 T4 腫瘤超過(guò)腎筋膜，已侵入鄰近器官 ④ 轉(zhuǎn)移：血行（入腔靜脈—肺最主要，腦，肝，骨），淋巴（腎蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肺門(mén)淋巴結(jié)），下腔靜脈或腎靜脈癌栓。病理類(lèi)型：透明細(xì)胞癌（未分類(lèi)）、乳頭狀腎癌（Belliw集合管癌）、腎嫌色細(xì)胞癌。 ① 病因：吸煙（主要危險(xiǎn)因素），家族遺傳性腎癌亦見(jiàn)（Von HippelLindau syn 視網(wǎng)膜血管瘤家族性腎癌，家族性透明細(xì)胞癌，家族性腺細(xì)胞癌）。腎腫瘤 惡性者占絕大多數(shù)，其中腎細(xì)胞癌占大多數(shù)（成人中為首位），腎母細(xì)胞癌（小兒占首位），腎肉瘤，腎轉(zhuǎn)移瘤，腎盂腎盞發(fā)生的移行細(xì)胞癌；良性者包括：血管平滑肌脂肪瘤、皮質(zhì)腺瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤。 ④切開(kāi)手術(shù)：緊嵌尿道無(wú)法去取出或同時(shí)切除尿道憩室。②推入膀胱后取出（處理同膀胱結(jié)石）：后尿道結(jié)石，無(wú)法由尿道口去除的前尿道結(jié)石，推入后不能及時(shí)手術(shù)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，防止結(jié)石再次嵌頓。 2)診斷：前尿道結(jié)石于陰莖、會(huì)陰部觸及，后尿道可經(jīng)直腸觸及，女性經(jīng)陰道觸及，尿道探子，KUB/UA。 3)治療體積較小，20mm，首選 SWL，直徑4cm，經(jīng)尿道內(nèi)鏡行取石術(shù)，可同時(shí)處理尿道狹窄、前列腺肥大等病因，直徑4cm，或有內(nèi)鏡禁忌癥者，可行恥骨上膀胱切開(kāi)取石。 1）臨床表現(xiàn)下腹疼痛（排尿時(shí)明顯、向會(huì)陰及陰莖部放射，常伴有終末血尿），排尿困難（時(shí)輕時(shí)重，可突然中斷），血尿，尿路刺激癥狀。膀胱結(jié)石占尿石癥 5%，分為： 原發(fā)性尿石癥：多見(jiàn)于男童，與低蛋白、低磷飲食有關(guān)。 4mm：觀察 6 周，4~10mm：[上段] SWL ， URS或 PCNL，[中、下段] SWL， URS，10mm： 與 4~10mm 同。 ②URS輸尿管鏡取石，主要用于中、下段結(jié)石，靠近UPJ的結(jié)石可經(jīng)PCNL 治療。 ⑤螺旋CT：“框邊”現(xiàn)象特異（管周水腫+管內(nèi)高密度影）。 ③IVU：所有應(yīng)例行 IVU，絞痛之后2周行 IVU（一過(guò)性功能性無(wú)尿），腎功不全/嚴(yán)重腎積水可采用大劑量造影+延遲攝片。 ②血尿 PE：輸尿管走行深壓痛，無(wú)腹膜刺激征，患側(cè)腎區(qū)輕度叩痛，體征于癥狀不平行！ 2) 診斷 病史、PE ①BUS：不如腎結(jié)石準(zhǔn)，上段可以近端積水作“水路”檢出，下段須以充盈膀胱作聲窗檢出，中段不易。 輸尿管結(jié)石 占上尿路結(jié)石的 65%，輸尿管以腎盂輸尿管連接處（UPJ）、骶髂關(guān)節(jié)上/下緣、直至膀胱，分為3段，存在UPJ、跨過(guò)髂血管處、膀胱壁內(nèi)段3處狹窄，結(jié)石嵌頓最多的為上段輸尿管（L3水平多見(jiàn)）。 藥物：90%尿酸石有效，Mg(NH4)PO4/胱氨酸可部分溶解；含鈣結(jié)石—枸櫞酸鉀、氫氯噻嗪（增加對(duì)尿 Ca 的重吸收）；尿酸—枸櫞酸鉀（pH↑）、別嘌呤醇；Mg(NH4)PO4—ABx、乙酰氧肟酸（解脲酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑）；胱氨酸—枸櫞酸鉀、硫普羅寧（胱氨酸絡(luò)合劑）；。 ②保守治療： 水化：每日飲水2500ml—4000ml ，尿量2000ml/d。 PCNL(Percutaneous nephrolithotomy) 腎鏡經(jīng)皮穿入腎盂/盞；取凈率高，創(chuàng)傷較小，存在≥3月的結(jié)石（粘連、固化 SWL 難以清除），復(fù)雜結(jié)石（staghorn、多發(fā)性、胱氨酸結(jié)石）。傳統(tǒng)外科治療指征：頑固腎絞痛/復(fù)發(fā)性尿路感染/持續(xù)性尿路梗阻/代謝活躍性結(jié)石：1年內(nèi)新石形成/原石增大/排石史，現(xiàn)僅作為干預(yù)時(shí)機(jī)的參考，結(jié)石伴任一指征時(shí)，需要治療！ ①外科治療 SWL(Shock wave lithotripsy)為腎/輸尿管結(jié)石首選，存在≤3 月的結(jié)石。 CT：，顯示任何成分，敏感度極高。 ②影像學(xué) BUS：篩查/隨診，可檢出X透光結(jié)石和腎積水、皮質(zhì)厚度，靈敏性高，客觀性不如 X線！ KUB：需直徑2mm，90%以上結(jié)石不透X光，體積、數(shù)目、形狀的客觀標(biāo)準(zhǔn)，可有假陰性（骨骼、鈣化）；高密度—含Ca，鹿角樣—Mg(NH4)PO4/胱氨酸（前者半透光，銳利，后者半透光，磨砂樣，圓鈍）。 完整的診斷包括：(1)結(jié)石的診斷（部位、數(shù)量、體積、成分、形狀）(2)結(jié)石并發(fā)癥診斷(3) 成因。 PE：腎區(qū)輕度叩擊痛，包塊（積水）。 ③排石。腎結(jié)石1)臨床表現(xiàn)： ①疼痛（腰痛，大結(jié)石移動(dòng)小，痛感輕，為鈍痛；小結(jié)石移動(dòng)大，可造成腎盞頸部/腎盂輸尿管連接處嵌頓而梗阻—腎絞痛：深夜/凌晨突發(fā)，腰/脅部陣發(fā)性絞痛，可向膀胱睪丸放射，蒼白、惡心、嘔吐，可自行緩解）。 環(huán)境因素1）氣候：熱帶，VitD3合成增多、脫水、尿飽和度升高。 ④胱氨酸結(jié)石→遺傳病，腎對(duì)胱氨酸重吸收減少導(dǎo)致。②Ca3(PO4)2→RTA（尿的酸化能力減弱），PTH時(shí)。 成石機(jī)制：尿液成石物質(zhì)過(guò)飽和為最重要的驅(qū)動(dòng)力，初始形成部位多為腎集合管和腎乳頭管，但在膀胱內(nèi)亦可形成，尿中結(jié)晶抑制因子含量的降低也很重要。 性質(zhì)：上尿路結(jié)石以含鈣結(jié)石為主（CaCOCa3(PO4)2 及其混合性結(jié)石），下尿路結(jié)石 Mg(NH4)PO尿酸結(jié)石比率稍高于上尿路，酸性尿結(jié)石（尿酸類(lèi)、胱氨酸、酪氨酸結(jié)石）， 堿性尿結(jié)石（CaCOCa3(PO4)2，Mg(NH4)PO4），不透 X線(+)：含鈣結(jié)石，半透 X線(177。3) 恥骨上膀胱穿刺：導(dǎo)尿管插入失敗、尿道水腫、一般情況差的患者。 動(dòng)力性：神經(jīng)肌功能障礙—麻醉后尿潴留（尤其腰麻或盆腔直腸肛管手術(shù)）、CNS/PNS