【正文】 術后膀胱造影(若發(fā)現膀胱輸尿管反流→抗反流吻合術) 。 2) 尿道上裂 epispadia：胚胎第八周，生殖結節(jié)始基（陰莖）向后移位過多，尿生殖溝位置靠前，尿道形成在陰莖背側，不在中線匯合，即形成尿道上裂，表現為尿道自開口至恥骨聯合在陰莖背側形成一個溝槽，包皮裂開。 病理表現：陰莖彎曲和異常尿道開口（位于陰莖縫上），可分為陰莖頭型（最多見）、陰莖型、陰莖陰囊型（尿道海綿體纖維變性，隱睪，并陰囊未閉，頗似陰唇）、會陰型，嚴重的陰莖陰囊型或會陰型應作染色體和性激素測定，并行直腸指檢、BUS/CT（尋找隱睪）。 2) 表現：隱睪：睪丸停留于腹膜后、腹股溝管、陰囊入口等處；異位睪丸：睪丸已經脫出腹股溝管，但未降至陰囊，而位于股部、腹壁或會陰部；可縮回睪丸：位于陰囊和腹股溝管之間，可由提睪肌 crematers 牽拉。 表現：陰莖頭包皮炎，尿道外口狹窄，嵌頓性包莖（勒緊冠狀溝），陰莖癌。 2) 分類： 輕度：包括包膜下血腫、淺表實質撕裂傷、腎挫傷（可伴包膜下局部血腫形成）無腎外血腫、無尿外滲；重度：包括腎粉碎傷、實質深度裂傷(達皮髓結合部、集尿系統(tǒng))和血管蒂撕裂傷 血供受影響、尿外滲。 4) 診斷： ①病史（暴力撞擊、肋骨骨折等），PE（勿叩診，輕輕壓痛有意義），盡早查尿常規(guī)（RBC LDH）。 6) 治療 急診：主要為糾正休克和止血。 腎盂破裂（吸盡腹腔尿液，修補腎盂，放置引流，嚴重損傷可同時行腎造瘺）。2）病理：造成腹膜后尿外滲/尿性腹膜炎，結扎輸尿管引起腎積水，缺血壞死常1~2w后出現尿瘺。 6）并發(fā)癥處理：輸尿管損傷過久→先腎造瘺 1~2 月后試行修補，輸尿管狹窄→球囊擴張，內鏡切開，狹窄松解/切除，尿瘺→輸尿管皮膚/陰道瘺應于損傷3月后，切除瘺管。尿滲局限于恥骨后間隙及膀胱周圍不入腹腔；腹膜內型：充盈時損傷多見，尿滲入腹腔，破口多位于膀胱頂部；混合型。腹膜內型），直腸檢查（直腸前壁有飽滿感/腫脹波動感198。5） 治療急診處理：ABX（喹諾酮，三代頭孢，甲硝唑）+抗休克。腹膜外膀胱引流；腹膜外型：開放性需手術，閉合性視損傷程度而定；清除骨片，修補破口，充分引流。 ② 病理：挫傷（水腫出血，愈合后無狹窄），裂傷（滲尿，愈合后有狹窄），斷裂（斷端分離，周圍血腫）；滲尿/血范圍：球部：會陰淺筋膜→陰束（最先） ，會陰，陰莖，腹壁（在腹股溝及三角韌帶處受限），陰莖部：陰莖深筋膜→局限于陰莖→筋膜損傷時，與上同。 ⑥ 并發(fā)癥尿外滲：皮下引流；必要時恥骨上膀胱造瘺，3月后修補尿道。 2） 后尿道損傷90%以上合并骨盆骨折，多發(fā)生于膜部尿道。 一般處理：破口小/部分破裂者，試插導尿管順利進入→放置2w后，拔管后排尿期膀胱尿道造影，不能順利進入→恥骨上穿刺。并發(fā)癥處理： 尿道狹窄（見前），合并直腸損傷（早期處理并乙狀結腸造口），尿道直腸瘺（3~6 月后修補） 。 2. 防御（菌群，粘膜，尿液）vs 破壞（菌毛，菌膜），誘發(fā)泌尿道感染3要素：免疫力下降（DM），梗阻因素（結石，畸形，腫瘤，BPH，神經源性膀胱），醫(yī)源性因素（導尿管），4種途徑：上行（女性多見，），血行（金葡多），淋巴蔓延，直接蔓延。 ②LAB：針對尿Rt、尿培養(yǎng)有明顯證據，可有蛋白管型，同時行藥敏試驗指導ABX應用。 3）腎周圍炎 perinephritis 由腎來源的腎周組織化膿性炎癥（急性腎盂腎炎、腎皮質多發(fā)膿腫），單純腎周圍炎(腰痛，肌緊張)→合并實質感染(尿 Rt 異常)→膿腫潰破(腰大肌刺激癥狀)。 ① 病原多為 ，其次變形桿菌，克雷白，綠膿，金葡。 ⑤ 治療選用SMZCO、喹諾酮類、二/三代頭孢作3天沖擊治療，注意多飲水，堿化尿液減少刺激。 ③ 注意女性的尿道綜合癥（常有尿道口處女膜融合，處女膜傘），尿路TB感染（IVP）。 ② 并發(fā)：精囊腺炎，前列腺炎，附睪炎（膿性分泌物堵塞開口），尿道狹窄（反復發(fā)作者）。 ① 表現：尿道刺癢、痛，尿道口稀薄分泌物，潛伏期1~5周左右。③ 表現：急性寒戰(zhàn)高熱、尿路刺激、會陰部疼痛，可引起尿儲留，直腸指檢腫大前列腺、觸痛177。 急性尿潴留：行恥骨上膀胱造口，不留置導尿管，以免加重感染/擴散。 ② 表現：尿路刺激征，可有輕~中毒排尿困難，滴白（晨起尿/便末），疼痛（會陰持續(xù)疼痛，射精后可加重），性功能障礙，精神緊張。 診斷：努力早期篩查尿Rt/沉渣染色/培養(yǎng)等診斷。 病理型腎結核（80%為雙腎）位于皮質；尿檢（鏡下血尿、酸性尿、TB 菌）無癥狀，多可自愈。 ②膿尿：肉眼多呈淘米水物，鏡下膿尿多見，WBC20/HP，細菌培養(yǎng)（），菌陰性膿尿。 ⑥腎功損傷表現。 病原學：主要有尿沉渣（24h）涂片鏡檢或TB菌培養(yǎng)，均應3次以上。膀胱TB：邊緣毛糙、變形、容量變小，輸尿管反流；核桃bladder—膀胱攣縮。 膀胱鏡：病變以患側輸尿管開口/三角區(qū)為重，淺黃色粟粒樣TB結節(jié)，“高爾夫球洞征”，但在炎癥急性期、膀胱攣縮期禁忌行膀胱鏡檢，若不能診斷，可行診斷性抗TB治療，10~14天好轉（突出表現在夜尿減少）。 成形手術：指征為膀胱攣縮（與痙攣區(qū)分?。?，膀胱擴大術（結腸/盲腸→可發(fā)生高氯性酸中毒！），尿失禁、尿道狹窄不宜使用。診斷：病史、PE、其他泌尿/生殖系TB證據。 診斷：病史、指檢、其他泌尿/生殖系TB證據；MRI/CT 有重要意義。 部位： 上尿路梗阻：膀胱以上，多為結石、腫瘤，外傷，畸形，偶為腹膜后腫物壓迫。 3)膀胱—結石、膀胱癌、神經源性膀胱（動力性）、異物。后天性梗阻：腔內/外均可。 利尿腎圖：鑒別腎盂的單純性擴張和機械性梗阻擴張，用利尿劑后，信號排泄加快—單純性。 1)病因：多由上尿路梗阻型病變所致（輸尿管結石、腫瘤、畸形等，腎盂輸尿管交界狹窄） 。 4)診斷：主要依據影像學，注意確定其病因、部位、程度，評估腎功！ KUB（結石），IVP（在腎功尚可時運用），MRU/RP（IVP不顯像時），BUS（確定腎積水，大致定位），腎盂分離(前后徑)：6(生理)/8(急性梗阻)/15(生理上限) /20(病理性)，CT（尋找輸尿管微小結石，觀察輸尿管周圍病變），內鏡（腔內病因的治療、活檢），腎功（分腎功能） 、腎圖，尿菌（TB/普通），尿動力學檢查（動力性梗阻），腎圖因腎積水影響可能↑。 2)表現：尿路梗阻：機械性梗阻—后尿道狹窄，突入膀胱，出口梗阻，動力性梗阻—膀胱頸、前列腺平滑肌，α受體密度↑，其括約肌張力增加，繼發(fā)膀胱功能障礙：逼尿肌肥大代償→小梁肥大，小室/假性憩室形成，不穩(wěn)定的逼尿肌收縮→急迫性尿失禁→逼尿肌失代償→殘余尿、慢性尿潴留→充溢性尿失禁，膀胱輸尿管反流→腎積水、感染、結石，多50歲后出現癥狀，與梗阻程度、發(fā)展速度、有無腎積水、結石、感染有關，與增生程度可不平行。 其他癥狀：合并前列腺感染→中毒癥狀+刺激癥狀（同時合并慢性炎癥多見），前列腺血管擴張充血→無痛性血尿；長期排尿困難、腹壓高→疝、內痔、肛脫，勞累、飲酒等可造成前列腺充血水腫→急性尿潴留。 ③影像BUS：測定其大?。ㄕ?2025g）=長*寬*高*（g），殘余尿量（正常 25ml），IVU：除外上尿路疾病，注意雙側擴張不一定對稱，內鏡：血尿、梗阻程度與體積增大不一致時，要排除膀胱腫瘤、膀胱頸攣縮。 ②前列腺癌：節(jié)結質硬，PSA，活檢， ③膀胱腫瘤：常有血尿，膀胱鏡。 6)治療 評價BPH癥狀輕重—IPSS 評分系統(tǒng)：7分，密切觀察，8分，積極治療，早期隨診—警惕性觀察[IPSS7分者]，癥狀明顯才治療。TURP為金標準：前列腺 3080g 時施行，并發(fā)癥包括：術后血尿（2wk 內正常），早期陽痿（1050%），尿失禁（110%），逆行性射精等。 1)原因： 機械性：腔內：急性—異物、結石、尿路損傷、尿路出口堵塞，腫瘤或炎癥膀胱內大量出血形成血塊，慢性——前列腺增生（刺激因素）、尿道狹窄擴張后，腔外：多為盆腔腫物、妊娠子宮、直腸積糞、陰道積血（處女膜閉鎖）。 七．尿石癥 終生性疾病，復發(fā)率高！患病率15%，南方多于北方，上尿路結石（發(fā)達地區(qū)）占95%，下尿路結石（貧困地區(qū)，兒童）占5%。 結石病因 個體因素 1）代謝異常 ①CaC2O4 結石高鈣尿癥：VD過多/PTH/腎小管性酸中毒 I 型/腫瘤骨轉移/肉芽腫病變，高草酸尿癥：VC過多/腸道吸收過多（與 Ca 結合、IBD/慢性腸炎/短腸綜合征），罕見肝臟合成過多，高尿酸尿癥：異質性成核促進作用，低枸櫞酸尿癥：結晶抑制因子，為絡合劑與Ca結合減少其濃度。 2)局部因素尿路感染→變形桿菌，解脲酶→pH升高→Mg(NH4)PO4/羥磷灰石，尿路梗阻（海綿腎、多囊腎、馬蹄腎等，合并結構和代謝的問題）/異物/長期臥床。 ②血尿（疼痛后血尿多見，鏡下血尿多見；與其他急腹癥鑒別依據）。 2)診斷 疼痛—血尿相繼出現首先考慮腎結石，注意有無排石史，注意問飲食、服藥、感染史、腎病/PTH史等。 IVU：可確診，確認結石在尿路中，評價病因、腎功，可檢出 X()結石。 最佳適應癥：直徑 5~20mm腎結石；絕對禁忌癥：妊娠婦女；相對禁忌癥：遠端尿路狹窄、凝血障礙、少尿性腎衰（器質性、無尿沖刷）、急性尿路感染、嚴重心律失常、結石體積過大。 飲食：適當控制Ca、草酸、蛋白，NaCl5g/d（不太限制 Ca，Ca 少了反而增加草酸結石的可能）。 1)表現： ①疼痛輸尿管絞痛：上段：脅腹部絞痛，下腹放射，伴惡心、嘔吐；中段：中下腹絞痛；下段：下腹痛向同側腹股溝、股內側、會陰放射；輸尿管膀胱連接：恥骨上區(qū)絞痛伴膀胱刺激征。 ④RP：懷疑結石遠端有梗阻，碘過敏者。 ③切開手術見于上述無效或合并遠端輸尿管狹窄者（瓣膜、狹窄、息肉等）。繼發(fā)性尿石癥：主要原因是慢性尿潴留（BPH、神經源性膀胱、膀胱憩室、尿道狹窄），異物，感染（磷酸銨鎂，碳酸磷灰石、尿酸石）。尿道結石大部分來自膀胱 1)表現：會陰劇痛后急性排尿困難，甚至尿潴留，伴尿痛尿血，常可指明梗阻部位。 ③原位處理尿道結石：上述方法不能奏效時，氣道、超聲碎石術。 1) 腎癌：腎最常見的實質腫瘤（占 90%），男性女性。 細胞類型：透明細胞、顆粒細胞、梭形細胞，以透明細胞癌最常見，而梭形細胞的量與腫瘤的惡性程度有關，顆粒細胞的惡性亦高。 C)腰脅腫塊（25%）。IVP—可發(fā)現實質顯影不良，集合系統(tǒng)受壓狀況，評價對側腎功及有無梗阻。 ⑦ 治療 手術為主，可開腹手術或行腹腔鏡手術。①病因：后腎胚基分化失調、異常增生，WTWT2 基因突變已知為病因之一。⑤治療綜合治療：手術切除，巨大腫瘤術前放療，術后 10天開始放療，有效藥物包括長春新堿、放線菌素D、阿霉素，復發(fā)/轉移腫瘤—順鉑、CT、VP16，雙側腫瘤可在放化療基礎上，僅行腫瘤剜除術。②病理：90%為移行細胞癌，1%7%為鱗癌，腺癌極少見（鱗癌和腺癌多與結石、感染有關，更惡），可經上皮逆行轉移、淋巴或血行轉移，早期淋巴轉移。 2)膀胱腫瘤 最常見的泌尿系腫瘤，占移行上皮腫瘤的 95%，絕大多數為乳頭狀移行細胞癌，最常見的引起非外傷/化學性嚴重肉眼血尿的原因為膀胱癌！ ① 病因：吸煙、大量飲咖啡、鎮(zhèn)痛劑、糖精、貨車司機、石油化工，特別是染料（芳香胺）。 B)組織分級：乳頭特征、細胞形態(tài)，I 級(低度惡性)—III 級（高度惡性） ； C)分期Tis 原位癌（正常上皮 37 層細胞，原位癌20 層） Ta 非浸潤性乳頭狀癌 T1 侵及上皮下結締組織 T2 侵及肌層（T2a為淺1/2肌層，T2b為深1/2肌層） T3 侵及周圍組織（T3a為鏡下浸潤，T3b為肉眼浸潤） T4 侵及鄰近器官（T4a前列腺、子宮、陰道，T4b盆腔壁、腹壁） D)擴散：以深部浸潤為主，侵及肌層時常有區(qū)域淋巴結轉移，侵及膀胱外組織多有遠處淋巴結轉移，血行至肝肺骨。 A)實驗室檢查：尿常規(guī)amp。 CT—用作分期，特別是膀胱外浸潤和淋巴結轉移。原位癌：粘膜上突起的紅色區(qū)域。 ⑤ 鑒別診斷：血尿，尿石癥，前列腺疾病，非特異性膀胱炎，腺性膀胱炎，腎結核。 術式：經尿道電刀/激光腫瘤切除術、膀胱切開腫瘤切除、膀胱部分切除/全部切除/根治術 A)表淺膀胱腫瘤：Ta，T1，Tis期的腫瘤。 復發(fā)的表淺癌：局部切除多數復發(fā)，治療原則同上，但術后選擇不同藥物進行灌注。膀胱全切除術：包括膀胱、前列腺、精囊。 已有轉移的以化療為主（carboplatin, cisplatin/aderamycin MTX VCR CTX 5FU）。 Gleason分級按在相當大的放大倍數下細胞分化程度高~低分為1~5 級，評分為最常見型+次常見型：24分為高分化，57中分化，810低分化，a切除組織5%； b切除組織5%。 ②LAB：PSA4ng/ml正常，極度升高提示轉移灶PSA10ng/ml CA機率為40%，PSA40ng/ml CA機率90%，酸性磷酸酶在骨轉移時多數上升。 ⑤X線：平片—骨轉移[成骨性]（全身骨顯像更早發(fā)現），IVU—尿路侵犯情況，腎輸尿管積水。 Ⅱ期：根治性前列腺切除術；T1—T2c，T3 先輔助和內分泌治療，行手術者要求預期壽命10年，包括前列腺、精囊腺、輸尿管壺腹、膀胱頸和周圍淋巴結。 陰莖癌： 1)病因：絕大部分發(fā)生于包莖，包皮過長者，吸煙、STD（梅毒，HSVII 型，尖銳濕疣）是危險因素，陰莖角化過度，陰莖乳頭狀瘤，陰莖粘膜白斑為癌前病變。深筋膜堅韌）淋巴轉移極多見，轉移至腹股溝、髂血管旁、直腸周圍淋巴結，侵入海綿體可血行轉移。根治術：有淋巴結轉移，清掃腹股溝淋巴結，可分2期。1)病因先天：隱睪，睪丸女性化綜合征（Kleinfelter syn），多乳癥，后天：ZnO，GdSO4，長期雌激素，損傷，病毒。 分期：I 限于睪丸；II 腹膜后淋巴結轉移（a