【正文】 1)病因先天：隱睪，睪丸女性化綜合征（Kleinfelter syn），多乳癥，后天：ZnO，GdSO4，長期雌激素，損傷，病毒。 Ⅱ期：根治性前列腺切除術；T1—T2c，T3 先輔助和內分泌治療，行手術者要求預期壽命10年，包括前列腺、精囊腺、輸尿管壺腹、膀胱頸和周圍淋巴結。 已有轉移的以化療為主（carboplatin, cisplatin/aderamycin MTX VCR CTX 5FU）。 ⑤ 鑒別診斷：血尿，尿石癥，前列腺疾病，非特異性膀胱炎，腺性膀胱炎，腎結核。 B)組織分級：乳頭特征、細胞形態(tài)，I 級(低度惡性)—III 級（高度惡性） ； C)分期Tis 原位癌（正常上皮 37 層細胞，原位癌20 層） Ta 非浸潤性乳頭狀癌 T1 侵及上皮下結締組織 T2 侵及肌層（T2a為淺1/2肌層，T2b為深1/2肌層） T3 侵及周圍組織（T3a為鏡下浸潤，T3b為肉眼浸潤） T4 侵及鄰近器官（T4a前列腺、子宮、陰道，T4b盆腔壁、腹壁） D)擴散：以深部浸潤為主，侵及肌層時常有區(qū)域淋巴結轉移，侵及膀胱外組織多有遠處淋巴結轉移，血行至肝肺骨。①病因：后腎胚基分化失調、異常增生，WTWT2 基因突變已知為病因之一。 細胞類型：透明細胞、顆粒細胞、梭形細胞，以透明細胞癌最常見，而梭形細胞的量與腫瘤的惡性程度有關，顆粒細胞的惡性亦高。繼發(fā)性尿石癥：主要原因是慢性尿潴留（BPH、神經(jīng)源性膀胱、膀胱憩室、尿道狹窄），異物，感染（磷酸銨鎂，碳酸磷灰石、尿酸石）。 飲食：適當控制Ca、草酸、蛋白，NaCl5g/d（不太限制 Ca，Ca 少了反而增加草酸結石的可能）。 ②血尿（疼痛后血尿多見，鏡下血尿多見；與其他急腹癥鑒別依據(jù)）。 1)原因： 機械性：腔內：急性—異物、結石、尿路損傷、尿路出口堵塞，腫瘤或炎癥膀胱內大量出血形成血塊，慢性——前列腺增生（刺激因素）、尿道狹窄擴張后，腔外：多為盆腔腫物、妊娠子宮、直腸積糞、陰道積血（處女膜閉鎖）。 ③影像BUS：測定其大?。ㄕ?2025g）=長*寬*高*（g），殘余尿量（正常 25ml），IVU：除外上尿路疾病，注意雙側擴張不一定對稱，內鏡：血尿、梗阻程度與體積增大不一致時，要排除膀胱腫瘤、膀胱頸攣縮。 1)病因：多由上尿路梗阻型病變所致（輸尿管結石、腫瘤、畸形等，腎盂輸尿管交界狹窄） 。 部位： 上尿路梗阻：膀胱以上，多為結石、腫瘤，外傷，畸形，偶為腹膜后腫物壓迫。 膀胱鏡：病變以患側輸尿管開口/三角區(qū)為重，淺黃色粟粒樣TB結節(jié)，“高爾夫球洞征”，但在炎癥急性期、膀胱攣縮期禁忌行膀胱鏡檢，若不能診斷，可行診斷性抗TB治療，10~14天好轉（突出表現(xiàn)在夜尿減少）。 ②膿尿：肉眼多呈淘米水物，鏡下膿尿多見，WBC20/HP，細菌培養(yǎng)（），菌陰性膿尿。 急性尿潴留：行恥骨上膀胱造口，不留置導尿管，以免加重感染/擴散。 ③ 注意女性的尿道綜合癥（常有尿道口處女膜融合，處女膜傘），尿路TB感染（IVP）。 ②LAB：針對尿Rt、尿培養(yǎng)有明顯證據(jù)，可有蛋白管型，同時行藥敏試驗指導ABX應用。 2） 后尿道損傷90%以上合并骨盆骨折，多發(fā)生于膜部尿道。5） 治療急診處理：ABX（喹諾酮，三代頭孢，甲硝唑）+抗休克。2）病理：造成腹膜后尿外滲/尿性腹膜炎，結扎輸尿管引起腎積水，缺血壞死常1~2w后出現(xiàn)尿瘺。 2) 分類： 輕度：包括包膜下血腫、淺表實質撕裂傷、腎挫傷（可伴包膜下局部血腫形成）無腎外血腫、無尿外滲；重度：包括腎粉碎傷、實質深度裂傷(達皮髓結合部、集尿系統(tǒng))和血管蒂撕裂傷 血供受影響、尿外滲。 2) 尿道上裂 epispadia：胚胎第八周，生殖結節(jié)始基（陰莖）向后移位過多，尿生殖溝位置靠前，尿道形成在陰莖背側，不在中線匯合，即形成尿道上裂，表現(xiàn)為尿道自開口至恥骨聯(lián)合在陰莖背側形成一個溝槽，包皮裂開。 處理：對于腎功能正常的，低蛋白飲食，控制血壓，多飲水，單個較大的囊腫或局部疼痛明顯者，可以囊腫減壓術（穿刺、切除），對于腎功能衰竭的，則血透或腎移植，合并高血壓、感染，應切除患腎。 3) CT 為腎絞痛、外傷的首選檢查，腎細胞癌。 陰莖海綿體硬結癥。 尿三杯試驗粗略定位：初期（58ml）：尿道、膀胱頸；末期（23ml）：膀胱三角、膀胱頸、后尿道；全程：膀胱及以上。② 輸尿管疼痛：于輸尿管走行區(qū)，鈍痛為梗阻導致，絞痛為輸尿管結石、輸尿管/腎盂出血導致，向同側腰、下腹、股內側、會陰區(qū)放射，注意血尿和疼痛的順序：先有絞痛多為結石，先有血尿可能為血塊阻塞輸尿管，這時應排除泌尿系腫瘤。 ⑥ 尿失禁 包括尿道性、尿道外性尿失禁。體格檢查 1）泌尿系統(tǒng) 腎：腎外傷時禁忌叩診！聽診腎血管雜音時，注意和心臟、腹主A雜音區(qū)別。②IVU/IVP：特點為同時顯示上尿路形態(tài)和分腎功能，當 BUN或Cr超過正常上限1倍時為禁忌，并發(fā)癥為造影劑腎病、碘過敏，泌尿系腫瘤（腎盂、輸尿管）、結石、TB的診斷性檢查，分別于 2min（腎實質）、7min（可）、30min（腎盂、腎盞）拍照，如需要，還可加 1h、4h 拍照（腎功不全時，大劑量延遲顯影）。 異位腎 單側居多，偶有雙側，多伴有腎旋轉不良，極少數(shù)越過中線，稱交叉異位腎，多無癥狀，但其病變容易誤診，病變以壓迫癥狀為主。 診斷：IVP/RP顯示典型的S樣改變，腎盂和上1/3輸尿管積水。PE：注意檢查腹股溝管、腹壁、會陰等異位部位，BUS/CT 有助于尋找異位睪丸，尿中17－酮類固醇、FSH、血睪酮有助于尋找病因。 非手術治療：輕度腎損傷且無合并損傷者，絕對臥床2到4周至尿檢正常、血腫減少消失， 同時營養(yǎng)支持、抗感染，2~3月內不宜重體力活動。 3） 表現(xiàn)休克（骨折、出血、感染），排尿困難（有尿意而不能尿或少量血尿198。③ 表現(xiàn)尿道出血（前尿道損傷最常見癥狀，鮮血滲出）局部血腫/淤斑，疼痛（局部壓痛→可向會陰/陰莖頭放射），排尿困難（尿道破裂/斷裂或括約肌痙攣疼痛所致），尿外滲（皮下壞死感染），尿道海綿體出血可導致休克。 四．泌尿、生殖系統(tǒng)感染 泌尿道感染女性多見，尤其新婚期，生育期，絕經(jīng)期多見，男性與畸形，梗阻，前列腺疾病有關。 ② 表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀+血尿（終末血尿多見，可有血塊，少為全程），體溫正常或低熱（并發(fā)急性前列腺炎、附睪炎或腎盂腎炎才會高熱）。 ② 診斷：支/衣原體培養(yǎng)時間較長/PCR反應，尿道分泌物WBC1015/HP。 治療①早期以藥物治療為主，停藥指標：癥狀消失，尿 Rt/ESR/尿培養(yǎng)多次（），影像學病灶愈合或無進展，無其他TB活動灶。影像學①x線：CXR肺TB，KUB腎區(qū)斑片狀/云絮狀鈣化影，自截腎，必要時加做脊柱攝片。 鑒別：急/慢性非特異性附睪炎（多于頭部、壓痛明顯、無硬結、輸精管正常、ABx 有效）睪丸腫瘤（睪丸進行重大、抗TB無效），陰囊絲蟲（有硬結，但位于附睪、輸精管周圍，可分離）。結石、腫瘤、炎癥、外傷、放療、腹膜后纖維化、女性盆腔疾病、腔外壓迫。 3)臨床分期： 刺激期：以尿頻為主（主要是夜尿增多），尿不盡感，尿急，膀胱頸部充血，逼尿肌反射亢進。臨床進展性：癥狀加重并出現(xiàn)相應的并發(fā)癥，年齡（70yr）、PSA（）、體積（30mL）、最大尿流率（12mL/s）、殘余尿量（40mL）、IPSS評分（7分），存在以上表現(xiàn)者有手術指征。②Ca3(PO4)2→RTA（尿的酸化能力減弱），PTH時。 CT：，顯示任何成分，敏感度極高。 ⑤螺旋CT：“框邊”現(xiàn)象特異（管周水腫+管內高密度影）。 ④切開手術：緊嵌尿道無法去取出或同時切除尿道憩室。 CT —首選，具有診斷意義，平掃為密度不均的腫物，CT 值3050U，有出血點或壞死，增強弱于實質的增強，可顯示靜脈癌栓VS血栓，應與腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別) 。 ③臨床表現(xiàn)：75%間歇無痛性肉眼血尿，幾乎所有人均有鏡下血尿，偶因血塊引起絞痛。MRI—T1等于、T2低于尿液的信號，對膀胱壁的浸潤比CT 敏感。 B)浸潤性膀胱腫瘤T2T4期：多在起始即為浸潤性，術前放療，術后放化療。 ③經(jīng)直腸Bus：（鈣化點不特異）不均勻，結節(jié)，外周區(qū)低回聲病變。 3)表現(xiàn)：40~60歲，包莖/包皮過長，可發(fā)生在陰莖任何部位，丘疹/濕疹→結節(jié)，潰瘍，菜花樣改變→潰破感染，就診時腹股溝淋巴結腫大—可能為轉移也可能為CA合并感染。 陰囊腫物的。 轉移：深部浸潤海綿體少見（白膜amp。 ①直腸指診：注意大小，外形（中央溝存在）改變，硬，尤為單側有意義，有結節(jié)，無痛，彈性差，活動度及精束情況，硬結可能為 CA，應與結石、TB 鑒別診斷。 治療原則：肉眼可及的局部病變及并發(fā)的乳頭狀癌經(jīng)尿道電切，或經(jīng)腔內激光/光動力治療，輔以膀胱 BCG/化療藥灌注。IVU—可檢查上尿路情況（腎積水、顯影不良提示腫瘤浸潤輸尿管口），可發(fā)現(xiàn)大的膀胱腫瘤（注意壁是否光滑、僵直）。 ①病因：吸煙，長期使用鎮(zhèn)痛藥物，飲咖啡，應用 CTX治療，結石，慢性感染。 ⑥ 診斷 1) 病史（三聯(lián)征之一即應引起警惕，可僅表現(xiàn)轉移癥狀） 2) 體格檢查 3) 影像學： BUS—篩查方法，可檢獲直徑1cm的低回聲實質腫塊，但高回聲者可發(fā)現(xiàn)1cm，且可鑒別囊實性。②推入膀胱后取出（處理同膀胱結石）：后尿道結石，無法由尿道口去除的前尿道結石，推入后不能及時手術者，應留置導尿管，防止結石再次嵌頓。 ③IVU：所有應例行 IVU，絞痛之后2周行 IVU（一過性功能性無尿），腎功不全/嚴重腎積水可采用大劑量造影+延遲攝片。 ②影像學 BUS：篩查/隨診，可檢出X透光結石和腎積水、皮質厚度，靈敏性高，客觀性不如 X線！ KUB：需直徑2mm，90%以上結石不透X光，體積、數(shù)目、形狀的客觀標準，可有假陰性（骨骼、鈣化）；高密度—含Ca，鹿角樣—Mg(NH4)PO4/胱氨酸（前者半透光，銳利，后者半透光，磨砂樣，圓鈍）。 成石機制：尿液成石物質過飽和為最重要的驅動力，初始形成部位多為腎集合管和腎乳頭管，但在膀胱內亦可形成，尿中結晶抑制因子含量的降低也很重要。 ⑥尿道狹窄：尿道損傷、感染病史。 1)病理：前列腺分為移行部（1/20）、中央?yún)^(qū)（1/4）、周邊區(qū)（3/4），增生起源于移行區(qū)，BPH發(fā)生于兩側葉，中葉及前后葉少，從不發(fā)生于后葉，CA起源于外周區(qū)，正常前列腺分為腺體和間質（平滑肌、纖維組織），纖維間質占45%；增生主要為間質增生。 原因 1）機械性原因： 先天性梗阻：小兒多見，腎盂輸尿管交界狹窄（最多見）、下腔靜脈后輸尿管、輸尿管膨出、 后尿道瓣膜、輸尿管開口異常、巨輸尿管癥、包皮過長（最常見）。1) 附睪結核：一般由尾部開始，向頭部擴展；可形成寒性膿腫向皮膚穿破；睪丸TB均繼發(fā)于附睪TB，最常見的生殖系TB（男性），多為單側，尾部腫塊（無壓痛、多無鈣化），輸精管串珠樣改變；輸精管梗阻可致不育，陰囊竇道。LAB：主要為尿檢，ESR，尿Rt可見WBC、RBC、酸性尿、普通培養(yǎng)（）。 五．泌尿系結核 主要繼發(fā)于肺結核，占全部肺外結核的14%，4種途徑：①血行最多見（泌尿、生殖系）②直接接觸（多局限于陰莖和尿道）③淋巴④直接蔓延；TB沿尿路順行感染多見（腎→輸尿管→膀胱），逆行感染主要見于膀胱結核晚期尿液返流致健側輸尿管。 非淋球菌性：以沙眼衣原體/支原體為主，其余為 HSV/滴蟲/白念等STD，比淋球菌性~多見。 下尿路感染 1）急性細菌性膀胱炎 女性多發(fā)，男性發(fā)生多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病、醫(yī)源性病因。分期處理：對會師術/造瘺術，3月后若尿道狹窄/閉鎖，應切除瘢痕，端端吻合術。 ① 病因：騎跨傷（恥下緣）→會陰直接外力損傷→手淫、海綿體損傷、導尿管等。膀胱破裂：腹膜外型：骨盆骨折時多見。 ④動脈造影（IVU未顯影，懷疑腎蒂損傷，作腹主動脈造影→aneurysm，動靜脈瘺等） ⑤ CT：首選！結合增強，評估嚴重程度、血腫部位，有無血管損傷等；周圍臟器合并損傷 ⑥MRI:對血腫的顯示比 CT特異 5) 遠期并發(fā)癥: 出血→血腫，滲尿→尿囊腫，腎實質缺血、腎蒂周圍纖維化→壓迫血管→腎動脈性高血壓，腎蒂血管損傷→動靜脈瘺/動脈瘤，腎萎縮，腎脂肪性變。 1) 病因：引帶缺如或異常，睪丸對促性激素不敏感，母體促性激素不足，腹股溝管入口梗阻等，腹膜鞘狀突在睪丸之前進入陰囊，故睪丸下降不全多合并腹股溝斜疝。 病理：Ⅰ型，腎積水和尿路梗阻，梗阻多發(fā)生在髂腰肌邊緣，輸尿管先走向頭側再向腔靜脈后走行；Ⅱ型，無腎積水或僅輕度積水，腎盂輸尿管水平位，梗阻為腔靜脈側壁和椎旁組織擠壓所致。第3月睪丸開始下降，第7個月下降至恥骨聯(lián)合前方，第8個月下降至陰囊隆起的皮下組織內。LAB：尿Rt+沉渣活檢、尿三杯試驗、尿菌培養(yǎng)、尿脫落細胞檢查（腫瘤）、腎功能、腫瘤標記物（PSA、PSMA、PAP、AFP、hCG）。④ 乳糜尿（TB、絲蟲病、外傷、腹膜后腫瘤、外傷，乙醚可使之變清）。④ 排尿困難：尿等待、尿變細間斷、尿滴瀝，會陰部外傷史、尿道器械操作/用藥史，男性多為 BPH、尿道狹窄，女性多為心理因素、膀胱頸硬化癥，兒童多為后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱。④ 陰囊區(qū)疼痛：按壓痛，附睪/睪丸炎、睪丸外傷、精囊扭轉（青少年多，多為雙側），牽涉痛注意泌尿系、前列腺、直腸等有無病變（此時附睪、睪丸無觸痛），注意嵌頓性腹股溝斜疝。 性別：男性血尿尤其注意排除惡性病變，女性考慮尿路感染、婦科疾病、月經(jīng)污染。 透光試驗可區(qū)別鞘膜積液和實性腫物。 4)MRI 水成像（MRU）對梗阻病變優(yōu)于IVP，血管三維重建對于腫瘤則評價切除性等。 腎盂輸尿管交界處梗阻（導致上尿路梗阻的最常見先天畸形） 男性青少年多見，左側多見，也是青少年腎積水的常見病因。 ② 處理：尿道上裂整形術（尿道成形＋陰莖伸直）。 血