【正文】 膀胱陰道瘺（美藍(lán)入膀胱）。 手術(shù)治療：保守治療下血尿，腫塊漸加重/懷疑合并其他內(nèi)臟傷者/抗休克癥狀無改善者需手術(shù)探查開放性腎損傷（經(jīng)腹部切口），組織纖維化，腎盂輸尿管交界處狹窄→腎積水，腎盂腎炎，腎積膿。 血尿：多為肉眼血尿，少數(shù)鏡下；與腎損傷的程度不一致，腎蒂損傷、腎盂破裂、腎動(dòng)脈血栓、血塊阻塞輸尿管等血尿輕微。 3) 治療：一般1 歲內(nèi)有自行下降的可能，一歲以后不下降，可用內(nèi)分泌療法（促黃體生成釋放激素LHRH、HCG）；內(nèi)分泌療法無效，應(yīng)該手術(shù)治療（2歲之內(nèi)）—游離松解精索、修復(fù)疝囊、固定睪丸于陰囊，若青春期前睪丸萎縮不明顯，也可以行上述手術(shù)，若術(shù)中活檢發(fā)現(xiàn)惡變、萎縮或成人單側(cè)隱睪，則切除！ 1 包莖：包皮口狹窄，包皮與陰莖頭粘連，使包皮不能上翻外露龜頭。 ② 處理：尿道上裂整形術(shù)（尿道成形＋陰莖伸直）。 處理：癥狀和積水較重時(shí)候手術(shù)治療，切斷輸尿管，移至下腔前行端端吻合術(shù)。 腎盂輸尿管交界處梗阻（導(dǎo)致上尿路梗阻的最常見先天畸形） 男性青少年多見，左側(cè)多見，也是青少年腎積水的常見病因。 馬蹄腎 融合腎畸形中最常見，左右下極融合，多發(fā)育差并旋轉(zhuǎn)不良，輸尿管跨過峽部。 4)MRI 水成像（MRU）對(duì)梗阻病變優(yōu)于IVP，血管三維重建對(duì)于腫瘤則評(píng)價(jià)切除性等。 ③RP：僅為形態(tài)學(xué)檢查，對(duì)分腎功能無提示意義，主要使用于 IVP 顯影不良/碘過敏者，診斷尿路上皮腫瘤和陰性結(jié)石，導(dǎo)管插入輸尿管開口25cm（全長(zhǎng) 28cm），注入造影劑56ml。 透光試驗(yàn)可區(qū)別鞘膜積液和實(shí)性腫物。 輸尿管：主要是走行過程中3個(gè)狹窄對(duì)應(yīng)的壓痛點(diǎn)。 性別：男性血尿尤其注意排除惡性病變，女性考慮尿路感染、婦科疾病、月經(jīng)污染。 真性尿失禁：尿道括約肌損傷（前列腺手術(shù)、尿道外傷、神經(jīng)源性膀胱）、尿道外性（輸尿管異位開口）。④ 陰囊區(qū)疼痛：按壓痛，附睪/睪丸炎、睪丸外傷、精囊扭轉(zhuǎn)（青少年多，多為雙側(cè)），牽涉痛注意泌尿系、前列腺、直腸等有無病變（此時(shí)附睪、睪丸無觸痛），注意嵌頓性腹股溝斜疝。 ① 腎疼痛：于肋部（flank），鈍痛發(fā)生于感染、積水、囊腫（腎包膜刺激），絞痛發(fā)生于腎結(jié)石，劇烈時(shí)可引起反射性惡心、嘔吐。④ 排尿困難：尿等待、尿變細(xì)間斷、尿滴瀝，會(huì)陰部外傷史、尿道器械操作/用藥史，男性多為 BPH、尿道狹窄，女性多為心理因素、膀胱頸硬化癥，兒童多為后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱。② 血尿：2/3 血尿?yàn)橥饪蒲?，注意女性月?jīng)、色素尿及Hb尿；肉眼血尿40%來源于膀胱。④ 乳糜尿（TB、絲蟲病、外傷、腹膜后腫瘤、外傷，乙醚可使之變清）。 龜頭疣狀新生物（尖銳濕疣、陰莖 CA） 、糜爛/潰瘍（皰疹或梅毒）。LAB：尿Rt+沉渣活檢、尿三杯試驗(yàn)、尿菌培養(yǎng)、尿脫落細(xì)胞檢查（腫瘤）、腎功能、腫瘤標(biāo)記物（PSA、PSMA、PAP、AFP、hCG）。 對(duì)血管病變：腎動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈瘺，腎靜脈癌栓，胡桃夾現(xiàn)象。第3月睪丸開始下降，第7個(gè)月下降至恥骨聯(lián)合前方，第8個(gè)月下降至陰囊隆起的皮下組織內(nèi)。表現(xiàn)：鏡下或肉眼血尿，腰背痛，腹部包塊，HTN，IVP見蛛足樣實(shí)質(zhì)/BUS可以診斷。 病理：Ⅰ型，腎積水和尿路梗阻，梗阻多發(fā)生在髂腰肌邊緣，輸尿管先走向頭側(cè)再向腔靜脈后走行；Ⅱ型，無腎積水或僅輕度積水，腎盂輸尿管水平位，梗阻為腔靜脈側(cè)壁和椎旁組織擠壓所致。 ③ 處理：縫合膀胱，重建膀胱后括約肌，修補(bǔ)前腹壁，鮮有可以控制排尿功能；切除外翻膀胱，修補(bǔ)前腹壁，同時(shí)行尿流改道術(shù)。 1) 病因：引帶缺如或異常，睪丸對(duì)促性激素不敏感，母體促性激素不足，腹股溝管入口梗阻等，腹膜鞘狀突在睪丸之前進(jìn)入陰囊，故睪丸下降不全多合并腹股溝斜疝。 腎損傷 1) 病因：可分為閉合性損傷（墜落、車禍、暴力撞擊） ，開放性損傷，醫(yī)療性損傷（經(jīng)皮腎穿刺），“自發(fā)性”腎破裂，從高處落下或突然減速所導(dǎo)致的腎急劇位移，可使腎動(dòng)脈受牽拉，血管內(nèi)膜撕裂，形成血栓，兒童發(fā)生損傷多位于腎盂輸尿管交界處。 ④動(dòng)脈造影（IVU未顯影，懷疑腎蒂損傷，作腹主動(dòng)脈造影→aneurysm，動(dòng)靜脈瘺等） ⑤ CT：首選！結(jié)合增強(qiáng)，評(píng)估嚴(yán)重程度、血腫部位，有無血管損傷等；周圍臟器合并損傷 ⑥MRI:對(duì)血腫的顯示比 CT特異 5) 遠(yuǎn)期并發(fā)癥: 出血→血腫，滲尿→尿囊腫，腎實(shí)質(zhì)缺血、腎蒂周圍纖維化→壓迫血管→腎動(dòng)脈性高血壓，腎蒂血管損傷→動(dòng)靜脈瘺/動(dòng)脈瘤，腎萎縮，腎脂肪性變。 輸尿管損傷 1）病因：外傷性損傷（極少見）、手術(shù)損傷（尤其下腹部，盆腔手術(shù)，小橋流水—子宮動(dòng)脈，有時(shí)影響輸尿管血供亦可造成缺血）、腔內(nèi)操作損傷（輸尿管鏡—取石擴(kuò)張等，腹腔鏡清掃node等），放射損傷（局限狹窄或多發(fā)硬化）。膀胱破裂：腹膜外型：骨盆骨折時(shí)多見。 CT：周圍情況，有無合并損傷。 ① 病因：騎跨傷（恥下緣）→會(huì)陰直接外力損傷→手淫、海綿體損傷、導(dǎo)尿管等。 尿瘺：由尿道狹窄（瘺口多于會(huì)陰，陰囊）或尿道周圍膿腫引起，切除瘺道，解除狹窄。分期處理：對(duì)會(huì)師術(shù)/造瘺術(shù)，3月后若尿道狹窄/閉鎖，應(yīng)切除瘢痕，端端吻合術(shù)。 ①表現(xiàn)為全身中毒癥狀，高熱，腰痛，可有膀胱刺激癥狀（上行性），并發(fā)癥：中毒性休克，急性腎乳頭壞死。 下尿路感染 1）急性細(xì)菌性膀胱炎 女性多發(fā)，男性發(fā)生多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病、醫(yī)源性病因。 ② 影像學(xué)檢查→排除梗阻原因。 非淋球菌性：以沙眼衣原體/支原體為主，其余為 HSV/滴蟲/白念等STD，比淋球菌性~多見。 ⑤ 治療：經(jīng)驗(yàn)治療使用喹諾酮類（氧氟、環(huán)丙、左氧）或SMZCo首選，其次為頭孢、氨芐西林，治療 2w以上，大環(huán)內(nèi)酯在前列腺腺泡細(xì)胞內(nèi)濃度極高，也可考慮加用。 五．泌尿系結(jié)核 主要繼發(fā)于肺結(jié)核，占全部肺外結(jié)核的14%，4種途徑：①血行最多見（泌尿、生殖系）②直接接觸（多局限于陰莖和尿道）③淋巴④直接蔓延；TB沿尿路順行感染多見（腎→輸尿管→膀胱），逆行感染主要見于膀胱結(jié)核晚期尿液返流致健側(cè)輸尿管。 ①尿頻：無痛性尿頻為最突出、最早癥狀，最初為夜尿增多，后為全天，輸尿管梗阻/腎自截后癥狀減輕，可合并其他感染而有“尿路刺激癥”，后期膀胱TB攣縮尿頻嚴(yán)重。LAB：主要為尿檢，ESR，尿Rt可見WBC、RBC、酸性尿、普通培養(yǎng)（）。輸尿管末端，另一選擇是 RP，CT顯示輸尿管壁厚，毛糙，外周有毛刺，腔內(nèi)狹窄或擴(kuò)張→較特異）。1) 附睪結(jié)核：一般由尾部開始，向頭部擴(kuò)展；可形成寒性膿腫向皮膚穿破；睪丸TB均繼發(fā)于附睪TB，最常見的生殖系TB（男性），多為單側(cè)，尾部腫塊（無壓痛、多無鈣化），輸精管串珠樣改變；輸精管梗阻可致不育，陰囊竇道。 六．泌尿系梗阻 從腎小盞至尿路外口統(tǒng)稱尿路；泌尿系梗阻與感染、結(jié)石互為因果，形成惡性循環(huán)。 原因 1）機(jī)械性原因： 先天性梗阻：小兒多見，腎盂輸尿管交界狹窄（最多見）、下腔靜脈后輸尿管、輸尿管膨出、 后尿道瓣膜、輸尿管開口異常、巨輸尿管癥、包皮過長(zhǎng)（最常見）。 腎積水： 尿液在腎內(nèi)淤積（腎盂、腎盞潴留尿液超過正常容量）；巨大腎積水：成人1000ml，兒童24h 尿量。 1)病理：前列腺分為移行部（1/20）、中央?yún)^(qū)（1/4）、周邊區(qū)（3/4），增生起源于移行區(qū)，BPH發(fā)生于兩側(cè)葉，中葉及前后葉少，從不發(fā)生于后葉，CA起源于外周區(qū)，正常前列腺分為腺體和間質(zhì)（平滑肌、纖維組織），纖維間質(zhì)占45%；增生主要為間質(zhì)增生。 大小分度：Ⅰ度：增大，中央溝變淺；Ⅱ度：明顯增大，中央溝消失或凸出；Ⅲ度：明顯增大，中央溝明顯凸出，不能及上緣。 ⑥尿道狹窄：尿道損傷、感染病史。 急性尿潴留：膀胱及以下梗阻引起。 成石機(jī)制：尿液成石物質(zhì)過飽和為最重要的驅(qū)動(dòng)力，初始形成部位多為腎集合管和腎乳頭管，但在膀胱內(nèi)亦可形成，尿中結(jié)晶抑制因子含量的降低也很重要。腎結(jié)石1)臨床表現(xiàn)： ①疼痛（腰痛，大結(jié)石移動(dòng)小，痛感輕，為鈍痛；小結(jié)石移動(dòng)大，可造成腎盞頸部/腎盂輸尿管連接處嵌頓而梗阻—腎絞痛：深夜/凌晨突發(fā)，腰/脅部陣發(fā)性絞痛，可向膀胱睪丸放射，蒼白、惡心、嘔吐，可自行緩解）。 ②影像學(xué) BUS：篩查/隨診，可檢出X透光結(jié)石和腎積水、皮質(zhì)厚度，靈敏性高，客觀性不如 X線！ KUB：需直徑2mm，90%以上結(jié)石不透X光，體積、數(shù)目、形狀的客觀標(biāo)準(zhǔn)，可有假陰性（骨骼、鈣化）；高密度—含Ca，鹿角樣—Mg(NH4)PO4/胱氨酸（前者半透光，銳利，后者半透光，磨砂樣，圓鈍）。 ②保守治療： 水化：每日飲水2500ml—4000ml ，尿量2000ml/d。 ③IVU：所有應(yīng)例行 IVU，絞痛之后2周行 IVU（一過性功能性無尿），腎功不全/嚴(yán)重腎積水可采用大劑量造影+延遲攝片。膀胱結(jié)石占尿石癥 5%，分為： 原發(fā)性尿石癥：多見于男童，與低蛋白、低磷飲食有關(guān)。②推入膀胱后取出（處理同膀胱結(jié)石）：后尿道結(jié)石，無法由尿道口去除的前尿道結(jié)石，推入后不能及時(shí)手術(shù)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，防止結(jié)石再次嵌頓。病理類型：透明細(xì)胞癌（未分類）、乳頭狀腎癌（Belliw集合管癌）、腎嫌色細(xì)胞癌。 ⑥ 診斷 1) 病史（三聯(lián)征之一即應(yīng)引起警惕，可僅表現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀） 2) 體格檢查 3) 影像學(xué)： BUS—篩查方法，可檢獲直徑1cm的低回聲實(shí)質(zhì)腫塊，但高回聲者可發(fā)現(xiàn)1cm，且可鑒別囊實(shí)性。 2) 腎母細(xì)胞癌（Wilm’s tumor） 15yr發(fā)生，34yr為高峰。 ①病因：吸煙，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物，飲咖啡，應(yīng)用 CTX治療，結(jié)石，慢性感染。 A)生長(zhǎng)方式：向膀胱內(nèi)生長(zhǎng)—乳頭狀瘤/癌，向上皮內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)—Tis，內(nèi)翻性乳頭瘤，浸潤(rùn)性癌。IVU—可檢查上尿路情況（腎積水、顯影不良提示腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口），可發(fā)現(xiàn)大的膀胱腫瘤（注意壁是否光滑、僵直）。 T3，T4：無蒂，境界不清，褐色團(tuán)塊狀，可形成潰瘍，邊緣隆起水腫。 治療原則：肉眼可及的局部病變及并發(fā)的乳頭狀癌經(jīng)尿道電切，或經(jīng)腔內(nèi)激光/光動(dòng)力治療，輔以膀胱 BCG/化療藥灌注。 膀胱全切術(shù)前可行放療，提高生存率；晚期腫瘤根治困難可聯(lián)合放、化療。 ①直腸指診：注意大小，外形（中央溝存在）改變，硬，尤為單側(cè)有意義，有結(jié)節(jié)，無痛，彈性差，活動(dòng)度及精束情況，硬結(jié)可能為 CA，應(yīng)與結(jié)石、TB 鑒別診斷。Ⅰ期：小病灶、分化好可等待不處理。 轉(zhuǎn)移：深部浸潤(rùn)海綿體少見（白膜amp。 睪丸腫瘤： 原發(fā)性生殖細(xì)胞瘤95%：精原細(xì)胞瘤，非精原細(xì)胞瘤(畸胎瘤/癌、胚胎癌、絨毛膜上皮癌、卵黃囊腫），非生殖細(xì)胞瘤 5%：Leydig細(xì)胞瘤，Sertoli 細(xì)胞瘤，性母細(xì)胞瘤；轉(zhuǎn)移 leukemia,lymphoma—繼發(fā)性。 陰囊腫物的。 2)表現(xiàn)：無痛性睪丸腫大（沉重或下墜感），有起病急者，為痛性腫塊，發(fā)熱，紅腫熱痛 Vs 急性睪丸炎。 3)表現(xiàn)：40~60歲，包莖/包皮過長(zhǎng)，可發(fā)生在陰莖任何部位，丘疹/濕疹→結(jié)節(jié)，潰瘍，菜花樣改變→潰破感染，就診時(shí)腹股溝淋巴結(jié)腫大—可能為轉(zhuǎn)移也可能為CA合并感染。 ⅢⅣ期：以內(nèi)分泌治療為主去勢(shì)手術(shù)，抗雄性激素治療：雄激素受體拮抗物、LHRH類似物（人工去勢(shì)），若藥物治療可使雄激素水平達(dá)到去勢(shì)水平，可不行去勢(shì)手術(shù)。 ③經(jīng)直腸Bus：（鈣化點(diǎn)不特異）不均勻，結(jié)節(jié)，外周區(qū)低回聲病變。 前列腺腫瘤 歐美男性最常見的CA；活檢發(fā)現(xiàn) 70~79 歲者發(fā)病率1/3，80~89 歲者為2/3。 B)浸潤(rùn)性膀胱腫瘤T2T4期：多在起始即為浸潤(rùn)性，術(shù)前放療，術(shù)后放化療。 ⑥ 治療： 手術(shù)為主，放、化、免疫治療輔助，五年復(fù)發(fā)率達(dá) 70%，故 1st年每3月復(fù)查一次膀胱鏡。MRI—T1等于、T2低于尿液的信號(hào)，對(duì)膀胱壁的浸潤(rùn)比CT 敏感。 E)好發(fā)部位：側(cè)壁/后壁最多三角區(qū)、前壁，多中心發(fā)病。 ③臨床表現(xiàn)：75%間歇無痛性肉眼血尿，幾乎所有人均有鏡下血尿，偶因血塊引起絞痛。 ②病理：可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)任何部位，起源于間葉組織，生長(zhǎng)迅速，常有出血、壞死、囊性變，突破腎筋膜后，可廣泛侵潤(rùn)其他組織（淋巴轉(zhuǎn)移至腎門淋巴結(jié)/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，血行轉(zhuǎn)移至肺最常見）。 CT —首選，具有診斷意義，平掃為密度不均的腫物，CT 值3050U，有出血點(diǎn)或壞死，增強(qiáng)弱于實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)，可顯示靜脈癌栓VS血栓，應(yīng)與腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別) 。 ③ 分期 Robson 分期法：Ⅰ期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) Ⅱ期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi) Ⅲ期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈，區(qū)域性淋巴結(jié)受累Ⅳ期 除腎上腺外的鄰近器官或處轉(zhuǎn)移 TNM 分期： T0 無原發(fā)性腫瘤的證據(jù) T1 直徑≤7cm（T1a≤4cm，T1b 47cm） T2 直徑7cm T3 腫瘤侵及腎周脂肪、靜脈、腎上腺—局部進(jìn)展型，積極輔助治療 T4 腫瘤超過腎筋膜，已侵入鄰近器官 ④ 轉(zhuǎn)移：血行（入腔靜脈—肺最主要，腦，肝，骨），淋巴（腎蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)），下腔靜脈或腎靜脈癌栓。 ④切開手術(shù)：緊嵌尿道無法去取出或同時(shí)切除尿道憩室。 1）臨床表現(xiàn)下腹疼痛（排尿時(shí)明顯、向會(huì)陰及陰莖部放射，常伴有終末血尿），排尿困難（時(shí)輕時(shí)重，可突然中斷），血尿，尿路刺激癥狀。 ⑤螺旋CT：“框邊”現(xiàn)象特異（管周水腫+管內(nèi)高密度影）。 藥物：90%尿酸石有效，Mg(NH4)PO4/胱氨酸可部分溶解；含鈣結(jié)石—枸櫞酸鉀、氫氯噻嗪（增加對(duì)尿 Ca 的重吸收）；尿酸—枸櫞酸鉀（pH↑）、別嘌呤醇；Mg(NH4)PO4—ABx、乙酰氧肟酸（解脲酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑）；胱氨酸—枸櫞酸鉀、硫普羅寧（胱氨酸絡(luò)合劑）；。 CT：，顯示任何成分，敏感度極高。 ③排石。②Ca3(PO4)2→RTA（尿的酸化能力減弱），PTH時(shí)。 動(dòng)力性：神經(jīng)肌功能障礙—麻醉后尿潴留（尤其腰麻或盆腔直腸肛管手術(shù)）、CNS/PNS急性損傷、松弛膀胱平滑肌藥物（阿托品、65