【正文】 、萎縮或成人單側(cè)隱睪，則切除！ 1 包莖：包皮口狹窄，包皮與陰莖頭粘連，使包皮不能上翻外露龜頭。 1 包皮過長：包皮覆蓋全部陰莖頭與尿道外口，但可上翻。 表現(xiàn)：陰莖頭包皮炎，尿道外口狹窄，嵌頓性包莖（勒緊冠狀溝），陰莖癌。 處理：包皮環(huán)切術(shù),嵌頓性包莖施行手法復(fù)位，失敗可作包皮背側(cè)狹窄環(huán)切開。 三．泌尿系統(tǒng)損傷 最常見為尿道損傷，其次腎、膀胱損傷，然后輸尿管損傷。 腎損傷 1) 病因：可分為閉合性損傷（墜落、車禍、暴力撞擊） ，開放性損傷，醫(yī)療性損傷（經(jīng)皮腎穿刺），“自發(fā)性”腎破裂，從高處落下或突然減速所導(dǎo)致的腎急劇位移，可使腎動脈受牽拉，血管內(nèi)膜撕裂，形成血栓，兒童發(fā)生損傷多位于腎盂輸尿管交界處。 2) 分類： 輕度：包括包膜下血腫、淺表實(shí)質(zhì)撕裂傷、腎挫傷（可伴包膜下局部血腫形成）無腎外血腫、無尿外滲；重度：包括腎粉碎傷、實(shí)質(zhì)深度裂傷(達(dá)皮髓結(jié)合部、集尿系統(tǒng))和血管蒂撕裂傷 血供受影響、尿外滲。3) 表現(xiàn)休克：重度損傷多見，若休克僅有輕微肉眼/鏡下血尿，提示腎蒂損傷。 血尿：多為肉眼血尿，少數(shù)鏡下；與腎損傷的程度不一致，腎蒂損傷、腎盂破裂、腎動脈血栓、血塊阻塞輸尿管等血尿輕微。 疼痛：包膜緊張—腰部鈍痛，血流經(jīng)輸尿管—絞痛，血、尿進(jìn)入腹腔—腹膜炎，腰部腫塊和皮下淤斑（嚴(yán)重?fù)p傷出血），發(fā)熱（警惕腎周感染、化膿性腹膜炎）。 4) 診斷： ①病史（暴力撞擊、肋骨骨折等），PE（勿叩診，輕輕壓痛有意義），盡早查尿常規(guī)（RBC LDH）。②BUS 重要，對腎實(shí)質(zhì)、血管、集尿系統(tǒng)損傷充分了解。 ③XRKUB 平片（腎影模糊，腰大肌影不清）；IVU關(guān)鍵，尤其對集尿系統(tǒng)裂傷有意義。 ④動脈造影（IVU未顯影，懷疑腎蒂損傷，作腹主動脈造影→aneurysm，動靜脈瘺等） ⑤ CT：首選！結(jié)合增強(qiáng)，評估嚴(yán)重程度、血腫部位，有無血管損傷等；周圍臟器合并損傷 ⑥MRI:對血腫的顯示比 CT特異 5) 遠(yuǎn)期并發(fā)癥: 出血→血腫，滲尿→尿囊腫，腎實(shí)質(zhì)缺血、腎蒂周圍纖維化→壓迫血管→腎動脈性高血壓，腎蒂血管損傷→動靜脈瘺/動脈瘤，腎萎縮，腎脂肪性變。 6) 治療 急診：主要為糾正休克和止血。 非手術(shù)治療：輕度腎損傷且無合并損傷者，絕對臥床2到4周至尿檢正常、血腫減少消失， 同時營養(yǎng)支持、抗感染，2~3月內(nèi)不宜重體力活動。 手術(shù)治療：保守治療下血尿，腫塊漸加重/懷疑合并其他內(nèi)臟傷者/抗休克癥狀無改善者需手術(shù)探查開放性腎損傷（經(jīng)腹部切口），組織纖維化，腎盂輸尿管交界處狹窄→腎積水，腎盂腎炎，腎積膿。 腎粉碎傷（原位修復(fù)難度大，可用腸線網(wǎng)袋束緊或用大網(wǎng)膜包裹），對側(cè)腎良好時可以切除患腎。 腎盂破裂（吸盡腹腔尿液，修補(bǔ)腎盂，放置引流，嚴(yán)重?fù)p傷可同時行腎造瘺）。腎蒂損傷（絕大多數(shù)需急診切腎）。7) 并發(fā)癥處理：近期→腹膜后尿性囊腫、血腫感染、腎周膿腫→穿刺/引流+ABx，遠(yuǎn)期→腎血管性高血壓（血管成形支架、腎切除），腎積水（切除、梗阻解除）、輸尿管狹窄，遲發(fā)性出血（腎段動脈傷、假性動脈瘤→選擇性栓塞）。 輸尿管損傷 1）病因：外傷性損傷（極少見）、手術(shù)損傷（尤其下腹部，盆腔手術(shù)，小橋流水—子宮動脈，有時影響輸尿管血供亦可造成缺血）、腔內(nèi)操作損傷（輸尿管鏡—取石擴(kuò)張等，腹腔鏡清掃node等），放射損傷（局限狹窄或多發(fā)硬化）。2）病理：造成腹膜后尿外滲/尿性腹膜炎，結(jié)扎輸尿管引起腎積水，缺血壞死常1~2w后出現(xiàn)尿瘺。 3）表現(xiàn)：尿瘺急性：損傷后即時或數(shù)日內(nèi)→漏尿、腹腔積尿、陰道漏尿，慢性：損傷后2~3w→輸尿管陰道瘺最常見，可有皮膚瘺，無尿（雙側(cè)結(jié)扎或孤立腎時單側(cè)損傷），血尿（與損傷程度不一），尿路梗阻。 4）診斷：IVU/RP，BUS，CT，靜脈靛胭脂，術(shù)中、術(shù)后膀胱鏡靛胭脂，鑒別輸尿管陰道 瘺與膀胱陰道瘺（美藍(lán)入膀胱）。 5）治療 涉及輸尿管走行區(qū)域的手術(shù)，可術(shù)前置入輸尿管支架管，方便術(shù)中識別、保護(hù)輸尿管，腔內(nèi)操作，逆行插管致粘膜出血→不處理，內(nèi)鏡穿孔→輸尿管導(dǎo)管留置710日，手術(shù)操作：鉗夾傷/穿孔→由切口插入雙J管引流至腎盂，下插入膀胱，7~10日后拔除，結(jié)扎→松解誤扎，有壞死應(yīng)切除，行端端吻合，并留置輸尿管支架支撐引流3~4w，術(shù)后即刻懷疑損傷，可行輸尿管逆行造影! 缺損較大→下段：可行抗返流的輸尿管膀胱吻合術(shù)/膀胱壁瓣輸尿管下段成形術(shù)，不太長：切除后游離上下，行無張力吻合，較長：游離腎和膀胱角腰大肌懸掛，無張力吻合，過長：輸尿管與對側(cè)吻合，皮膚造瘺，腸道代輸尿管，自體腎移植。 6）并發(fā)癥處理：輸尿管損傷過久→先腎造瘺 1~2 月后試行修補(bǔ)，輸尿管狹窄→球囊擴(kuò)張，內(nèi)鏡切開，狹窄松解/切除，尿瘺→輸尿管皮膚/陰道瘺應(yīng)于損傷3月后，切除瘺管。 膀胱損傷：骨盆骨折，膀胱充盈時易損傷 1）病因：以閉合性損傷醫(yī)源性損傷多見。 2）病理膀胱挫傷/膀胱切割傷（不穿孔反出血）。膀胱破裂：腹膜外型：骨盆骨折時多見。尿滲局限于恥骨后間隙及膀胱周圍不入腹腔；腹膜內(nèi)型：充盈時損傷多見，尿滲入腹腔，破口多位于膀胱頂部；混合型。 3） 表現(xiàn)休克（骨折、出血、感染），排尿困難（有尿意而不能尿或少量血尿198。膀胱破裂），疼痛（恥骨上，直腸疼痛→腹膜外；下腹痛→腹膜內(nèi)），局部腫脹，氮質(zhì)血癥（腹膜內(nèi)型），尿瘺。 4）診斷：病史（暴力史+排尿困難/血尿/疼痛），PE（恥骨上壓痛，腹膜炎體征198。腹膜內(nèi)型），直腸檢查（直腸前壁有飽滿感/腫脹波動感198。腹膜外型）后尿道損傷表現(xiàn)（骨盆骨折） 導(dǎo)尿檢查：300ml 清亮基本排除膀胱破裂，導(dǎo)不出或少量血尿→破裂可能大→注入 NS300ml 再吸出，量相差大提示膀胱破裂。X線檢查：膀胱造影最可靠！注入造影劑抽出攝片（血塊堵塞破口時可為陰性）。 CT：周圍情況，有無合并損傷。5） 治療急診處理：ABX（喹諾酮，三代頭孢，甲硝唑）+抗休克。保守處理：輕度閉合性損傷，膀胱內(nèi)操作損傷等→持續(xù)導(dǎo)尿+ABx；密切觀察出血，盆腔感染。 手術(shù)治療：破裂傷盡早手術(shù)198。改道尿流，引流滲尿，閉合缺損；腹膜內(nèi)型：清除尿液；縫合膀胱損傷，腹膜外高位膀胱造口198。腹膜外膀胱引流；腹膜外型：開放性需手術(shù)，閉合性視損傷程度而定；清除骨片，修補(bǔ)破口，充分引流。 尿道損傷 最常見,，分為開放性、閉合性、醫(yī)源性三類，暴力所致閉合性損傷最多見；前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部；球部和膜部損傷最常見。 1） 前尿道損傷比后尿道損傷更多見，尤其球部。 ① 病因：騎跨傷（恥下緣）→會陰直接外力損傷→手淫、海綿體損傷、導(dǎo)尿管等。 ② 病理：挫傷（水腫出血，愈合后無狹窄），裂傷（滲尿，愈合后有狹窄），斷裂（斷端分離，周圍血腫）；滲尿/血范圍：球部：會陰淺筋膜→陰束（最先） ，會陰，陰莖，腹壁（在腹股溝及三角韌帶處受限），陰莖部：陰莖深筋膜→局限于陰莖→筋膜損傷時，與上同。③ 表現(xiàn)尿道出血（前尿道損傷最常見癥狀，鮮血滲出）局部血腫/淤斑，疼痛（局部壓痛→可向會陰/陰莖頭放射），排尿困難（尿道破裂/斷裂或括約肌痙攣疼痛所致），尿外滲（皮下壞死感染），尿道海綿體出血可導(dǎo)致休克。④ 診斷：病史（騎跨傷/會陰外力），癥狀，血/尿滲分布；診斷性導(dǎo)尿（一次成功→損傷不嚴(yán)重，保留導(dǎo)尿管支撐，一次困難→可能破裂/斷裂傷），逆行尿路造影（主要針對前尿道損傷）。⑤ 治療：挫傷→無需特殊治療，止血止痛抗感染，必要時插入尿管保留1w，破裂→導(dǎo)尿成功，則留置尿管2w；導(dǎo)尿失敗，清創(chuàng)止血縫合破裂處，留置尿管2~3w，斷裂→會陰切口，端端吻合，留置導(dǎo)尿管2~3w，拔管后行排尿期造影，排除滲尿。 ⑥ 并發(fā)癥尿外滲：皮下引流；必要時恥骨上膀胱造瘺，3月后修補(bǔ)尿道。 尿道狹窄：輕者定期擴(kuò)張，重者內(nèi)鏡下切開（尿流變細(xì)，排尿困難）。 尿路閉鎖（切除行吻合）。 尿瘺：由尿道狹窄（瘺口多于會陰，陰囊）或尿道周圍膿腫引起，切除瘺道，解除狹窄。 2） 后尿道損傷90%以上合并骨盆骨折，多發(fā)生于膜部尿道。 ① 表現(xiàn)：與前尿道損傷相同，血腫/滲尿位于膀胱、前列腺周圍、恥骨后間隙，尿生殖隔斷裂時出現(xiàn)會陰、陰囊部血腫及尿外滲。 ② 診斷：病史(骨盆傷)+癥狀+直腸指檢(直腸前方柔軟，壓痛的血腫，前列腺浮動感（完全斷裂）），骨盆平片，尿道逆行造影。③ 治療針對骨折治療：止痛，擴(kuò)容，合并癥處理。 一般處理：破口小/部分破裂者，試插導(dǎo)尿管順利進(jìn)入→放置2w后，拔管后排尿期膀胱尿道造影，不能順利進(jìn)入→恥骨上穿刺。 手術(shù)處理一次導(dǎo)尿管不能進(jìn)入膀胱，全身可→早期尿道會師手術(shù)，失敗全身差→高位膀胱造瘺。尿道會師手術(shù)：愈合后發(fā)生狹窄可能性較大，術(shù)后留置導(dǎo)尿管 3~4w，尿道狹窄二期吻合。分期處理：對會師術(shù)/造瘺術(shù)，3月后若尿道狹窄/閉鎖，應(yīng)切除瘢痕，端端吻合術(shù)。并發(fā)癥處理： 尿道狹窄（見前），合并直腸損傷（早期處理并乙狀結(jié)腸造口），尿道直腸瘺（3~6 月后修補(bǔ)） 。 四．泌尿、生殖系統(tǒng)感染 泌尿道感染女性多見，尤其新婚期，生育期，絕經(jīng)期多見，男性與畸形，梗阻，前列腺疾病有關(guān)。 1. 病原體非特異性病原體：主要為G桿菌（ 最多見，變形，克雷伯，綠膿），G+占 20%（金葡、鏈球、糞球）。特異性病原體：淋球菌、結(jié)核桿菌。 2. 防御（菌群，粘膜，尿液）vs 破壞（菌毛，菌膜），誘發(fā)泌尿道感染3要素：免疫力下降（DM），梗阻因素（結(jié)石，畸形，腫瘤，BPH，神經(jīng)源性膀胱），醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿管），4種途徑：上行（女性多見，），血行（金葡多），淋巴蔓延，直接蔓延。3. 診斷尿 Rt中 WBC、亞硝酸鹽；尿液培養(yǎng)計(jì)數(shù)：105/ml 可確診，104可為污染，104~105/ml 可疑（在急性感染/未使用 ABX/女性中有意義），定位（尿酶，TH蛋白，抗體包裹細(xì)菌，白細(xì)胞管型—上尿道感染標(biāo)志，PE 癥狀），尿動力學(xué)檢查，影像學(xué)：在男性1st尿路感染后/女性1st，腎盂腎炎后應(yīng)檢查泌尿系危險因素。 上尿道感染 1）急性腎盂腎炎 累及腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥，上行感染以G桿菌為主，血行播散以 G+球菌為主。 ①表現(xiàn)為全身中毒癥狀，高熱，腰痛，可有膀胱刺激癥狀（上行性），并發(fā)癥：中毒性休克，急性腎乳頭壞死。 ②LAB：針對尿Rt、尿培養(yǎng)有明顯證據(jù)，可有蛋白管型，同時行藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)ABX應(yīng)用。 ③注意影像學(xué)找病因尤其男性（BUS，IVP，MRU）。 ④經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)同時覆蓋 G/G+，可使用喹諾酮類（左氧，莫西），頭孢三代，β lactam/抑制劑等，ABX用藥療程一般為7~14天，待體溫、體征、尿菌轉(zhuǎn)（）后改用口服 ABX，之后反復(fù)查（2wk一次）尿菌培養(yǎng)（）結(jié)束治療，其他支持治療：保持尿量1500ml/d，監(jiān)測腎功，膀胱刺激癥可通過堿化尿液（碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀）、維拉帕米等減輕癥狀。 2）腎積膿pyonephrosis 主要累及腎實(shí)質(zhì)，多繼發(fā)于腎積水，G桿菌多見，可急性，慢性過程，多存在泌尿梗阻因素（結(jié)石，腫瘤，畸形，炎癥，手術(shù)等），尿 Rt可有膿尿，亦可因完全梗阻而正常。 3）腎周圍炎 perinephritis 由腎來源的腎周組織化膿性炎癥（急性腎盂腎炎、腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫），單純腎周圍炎(腰痛，肌緊張)→合并實(shí)質(zhì)感染(尿 Rt 異常)→膿腫潰破(腰大肌刺激癥狀)。Xray：脊柱側(cè)彎，腰大肌影消失，如在上方可累及膈肌，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)。4）腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫： 金葡血行感染多見，可繼發(fā)腎周圍膿腫，DM 為高危人群，穿刺抽吸+抗生素68w。 下尿路感染 1）急性細(xì)菌性膀胱炎 女性多發(fā)，男性發(fā)生多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病、醫(yī)源性病因。 ① 病原多為 ，其次變形桿菌，克雷白，綠膿，金葡。 ② 表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀+血尿（終末血尿多見，可有血塊，少為全程），體溫正?；虻蜔幔úl(fā)急性前列腺炎、附睪炎或腎盂腎炎才會高熱）。 ③ 診斷：注意詢問患者的發(fā)病危險因素，尿Rt檢查/中段尿培養(yǎng)等，急性期禁止作膀胱鏡檢查。 ④ 鑒別：急性尿道炎（亦有刺激癥狀，但不如膀胱炎嚴(yán)重，多有尿道口膿性分泌物）。 ⑤ 治療選用SMZCO、喹諾酮類、二/三代頭孢作3天沖擊治療，注意多飲水，堿化尿液減少刺激。 2）慢性細(xì)菌性膀胱炎 大多繼發(fā)于下尿路梗阻，女性注意尿道口處女膜融合，處女膜傘，尿道旁腺炎等。 ① 表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、輕重不一的尿路刺激癥狀，恥骨上膀胱區(qū)不適，充盈時疼痛明顯。 ② 影像學(xué)檢查→排除梗阻原因。 ③ 注意女性的尿道綜合癥（常有尿道口處女膜融合，處女膜傘），尿路TB感染（IVP）。 ④ 治療采用23種ABx，交叉治療2wk以上。 3）急性尿道炎：一般多與急性膀胱炎同時發(fā)生，單純急性尿道炎多數(shù)為STD！ 淋球菌性：G雙球菌；主要為性傳播，新生兒感染為分娩傳播。 ① 表現(xiàn)：尿路刺激癥，尿道口黃白色膿性分泌物，明確不潔sex史，潛伏期4天左右。 ② 并發(fā)：精囊腺炎，前列腺炎，附睪炎（膿性分泌物堵塞開口），尿道狹窄（反復(fù)發(fā)作者）。 ③ 診斷：病史，PE，膿性分泌物涂片。 ④ 治療：戒sex，戒酒，多飲水，以青霉素類（青霉素）藥物為主+SMZCO/喹諾酮類（同時合并沙眼衣原體）療程7~14天，可延長1~2 程，一般1w后減輕，1月后消退。 非淋球菌性：以沙眼衣原體/支原體為主，其余為 HSV/滴蟲/白念等STD，比淋球菌性~多見。 ① 表現(xiàn)：尿道刺癢、痛，尿道口稀薄分泌物，潛伏期1~5周左右。 ② 診斷：支/衣原體培養(yǎng)時間較長/PCR反應(yīng)，尿道分泌物WBC1015/HP。③ 治療：大環(huán)內(nèi)酯/喹諾酮，注意與淋球菌同時感染的例子不少！ 男性生殖系統(tǒng)感染 1) 急性細(xì)菌性前列腺炎 ① 危險因素：性生活頻繁、尿道操作、膀胱/尿道炎，飲酒，勞累等均為危險因素。 ② 病原：多為G()桿菌。③ 表現(xiàn)：急性寒戰(zhàn)高熱、尿路刺激、會陰部疼痛，可引起尿儲留，直腸指檢腫大前列腺、觸痛1