【正文】 ，VitD3合成增多、脫水、尿飽和度升高。②Ca3(PO4)2→RTA（尿的酸化能力減弱），PTH時(shí)。 性質(zhì)：上尿路結(jié)石以含鈣結(jié)石為主（CaCOCa3(PO4)2 及其混合性結(jié)石），下尿路結(jié)石 Mg(NH4)PO尿酸結(jié)石比率稍高于上尿路，酸性尿結(jié)石（尿酸類、胱氨酸、酪氨酸結(jié)石）， 堿性尿結(jié)石（CaCOCa3(PO4)2，Mg(NH4)PO4），不透 X線(+)：含鈣結(jié)石，半透 X線(177。 動(dòng)力性：神經(jīng)肌功能障礙—麻醉后尿潴留（尤其腰麻或盆腔直腸肛管手術(shù)）、CNS/PNS急性損傷、松弛膀胱平滑肌藥物（阿托品、6542），高熱、昏迷也可引起。 TUIP：經(jīng)尿道前列腺劈開術(shù)，適合小膀胱。臨床進(jìn)展性：癥狀加重并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，年齡（70yr）、PSA（）、體積（30mL）、最大尿流率（12mL/s）、殘余尿量（40mL）、IPSS評(píng)分（7分），存在以上表現(xiàn)者有手術(shù)指征。 ④神經(jīng)源性膀胱：尿頻，進(jìn)行性排尿困難史，多表現(xiàn)為尿潴留、排尿困難及結(jié)石、積水、感染等，存在神經(jīng)損傷—植物神經(jīng)損傷病史、錐體外系疾病（Parkinson’s）、DM、SLE、放療。 ④尿流率檢查：早期即有變化；排尿不暢—最大尿流率15ml/s；梗阻嚴(yán)重—＜10ml/s，排尿量達(dá) 200400ml 時(shí)較為準(zhǔn)確。 4)診斷： ①病史：50歲以上、男性、進(jìn)行性排尿困難，老年人反復(fù)發(fā)作下尿路感染、膀胱結(jié)石、腎積水。 3)臨床分期： 刺激期：以尿頻為主（主要是夜尿增多），尿不盡感，尿急，膀胱頸部充血，逼尿肌反射亢進(jìn)。5)治療：病因治療為主，在緊急狀態(tài)下可先行腎造瘺術(shù)（感染時(shí)、腎功損傷嚴(yán)重、病因暫不能處理），腎切除（積水嚴(yán)重實(shí)質(zhì)過少或嚴(yán)重感染腎積膿）。長(zhǎng)期下尿路梗阻也可致。病生 初期通過輸尿管肌肉收縮維持正常的排尿機(jī)能→失代償→管壁變薄，肌肉萎縮，收縮力減弱， 腎盂內(nèi)壓力升高，當(dāng)達(dá)到 25cmH2O（相當(dāng)于腎小球?yàn)V過壓）時(shí)，小球停止濾過，尿液經(jīng)過腎小管、淋巴管、靜脈和間質(zhì)返流，腎盂內(nèi)壓力下降，腎小球的濾過功能恢復(fù)，“安全閥”的開放在梗阻時(shí)起到保護(hù)腎組織的作用，梗阻不解除，尿液繼續(xù)分泌，尿液壓力持續(xù)升高，腎小管壓力逐漸增大，壓迫腎小管附近的血管，缺血而腎功喪失。結(jié)石、腫瘤、炎癥、外傷、放療、腹膜后纖維化、女性盆腔疾病、腔外壓迫。 4)前列腺—增生。 下尿路梗阻：BPH、炎癥、腫瘤、畸形、外傷、結(jié)石、放射致尿道狹窄，神經(jīng)源性膀胱。 鑒別：與慢性非特異性前列腺炎（壓痛、發(fā)作史、ABx 有效），前列腺多發(fā)結(jié)石（硬結(jié)、鈣化，結(jié)石有捻發(fā)感、壓痛），前列腺CA（指檢、PSA）。 鑒別：急/慢性非特異性附睪炎（多于頭部、壓痛明顯、無硬結(jié)、輸精管正常、ABx 有效）睪丸腫瘤（睪丸進(jìn)行重大、抗TB無效），陰囊絲蟲（有硬結(jié)，但位于附睪、輸精管周圍，可分離）。 尿液改道：①上尿路積水②輸尿管狹窄過長(zhǎng)、無法重建③尿失禁嚴(yán)重④膀胱以下梗阻嚴(yán)重。 4)治療 藥物治療：6月短程療法2HRZ/4HR，復(fù)發(fā)者鞏固期6月；以上藥物在腎功不全時(shí)多不需調(diào)整劑量，化療時(shí)定期查尿 Rt、尿菌、ESR、IVP/BUS、肝腎功；一般2~3周尿菌轉(zhuǎn)（），于 3/6/12月復(fù)查。 與腎積水區(qū)分：i 腎盞擴(kuò)張不均一；ii 腎功損傷與積水不平行；iii盂盞連接處狹窄，以盞為重，盂盞變形。影像學(xué)①x線：CXR肺TB，KUB腎區(qū)斑片狀/云絮狀鈣化影，自截腎，必要時(shí)加做脊柱攝片。 ⑦并發(fā)生殖系TB表現(xiàn)。 ③血尿：早期多為鏡下血尿，后期可有肉眼血尿占 10%，膀胱TB來源為主，為終末血尿。臨床型腎結(jié)核（90%為單腎）位于髓質(zhì)及腎乳頭；破壞性改變，修復(fù)為纖維化、鈣化→自截腎 輸尿管 TB：最常見于下段上段中段，可并發(fā)梗阻（此時(shí)尿路刺激癥狀消失，膀胱TB好轉(zhuǎn)）；膀胱 TB：最先出現(xiàn)于同側(cè)輸尿管開口附近，并發(fā)膀胱攣縮（造成對(duì)側(cè)腎/輸尿管積水）； 尿道 TB：主要發(fā)生在男性，罕見。 治療①早期以藥物治療為主，停藥指標(biāo)：癥狀消失，尿 Rt/ESR/尿培養(yǎng)多次（），影像學(xué)病灶愈合或無進(jìn)展，無其他TB活動(dòng)灶。 ③ 診斷：病史\直腸指檢（EPSexpressed prostatic secretion）+細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別以上3種類型， 10WBC/HPF細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌性+ +，非細(xì)菌性+ +，前列腺痛 ，磷脂小體減少。 2) 慢性前列腺炎：多見于青壯年 ①慢性細(xì)菌性~：G桿多見，VB1初尿，VB2中尿，EPS前列腺液，VB3再排尿，細(xì)菌培養(yǎng)：EPS和VB3VB和/VB2。波動(dòng)感。 ② 診斷：支/衣原體培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)/PCR反應(yīng)，尿道分泌物WBC1015/HP。 ③ 診斷：病史，PE，膿性分泌物涂片。 ④ 治療采用23種ABx，交叉治療2wk以上。 2）慢性細(xì)菌性膀胱炎 大多繼發(fā)于下尿路梗阻，女性注意尿道口處女膜融合，處女膜傘，尿道旁腺炎等。 ② 表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀+血尿（終末血尿多見，可有血塊，少為全程），體溫正?；虻蜔幔úl(fā)急性前列腺炎、附睪炎或腎盂腎炎才會(huì)高熱）。Xray：脊柱側(cè)彎，腰大肌影消失，如在上方可累及膈肌，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)。 ③注意影像學(xué)找病因尤其男性（BUS，IVP，MRU）。3. 診斷尿 Rt中 WBC、亞硝酸鹽；尿液培養(yǎng)計(jì)數(shù)：105/ml 可確診，104可為污染，104~105/ml 可疑（在急性感染/未使用 ABX/女性中有意義），定位（尿酶，TH蛋白，抗體包裹細(xì)菌，白細(xì)胞管型—上尿道感染標(biāo)志，PE 癥狀），尿動(dòng)力學(xué)檢查，影像學(xué)：在男性1st尿路感染后/女性1st，腎盂腎炎后應(yīng)檢查泌尿系危險(xiǎn)因素。 四．泌尿、生殖系統(tǒng)感染 泌尿道感染女性多見，尤其新婚期，生育期，絕經(jīng)期多見，男性與畸形，梗阻，前列腺疾病有關(guān)。 手術(shù)處理一次導(dǎo)尿管不能進(jìn)入膀胱，全身可→早期尿道會(huì)師手術(shù)，失敗全身差→高位膀胱造瘺。 ① 表現(xiàn)：與前尿道損傷相同，血腫/滲尿位于膀胱、前列腺周圍、恥骨后間隙，尿生殖隔斷裂時(shí)出現(xiàn)會(huì)陰、陰囊部血腫及尿外滲。 尿道狹窄：輕者定期擴(kuò)張，重者內(nèi)鏡下切開（尿流變細(xì)，排尿困難）。③ 表現(xiàn)尿道出血（前尿道損傷最常見癥狀，鮮血滲出）局部血腫/淤斑，疼痛（局部壓痛→可向會(huì)陰/陰莖頭放射），排尿困難（尿道破裂/斷裂或括約肌痙攣疼痛所致），尿外滲（皮下壞死感染），尿道海綿體出血可導(dǎo)致休克。 尿道損傷 最常見,，分為開放性、閉合性、醫(yī)源性三類，暴力所致閉合性損傷最多見；前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部；球部和膜部損傷最常見。保守處理：輕度閉合性損傷，膀胱內(nèi)操作損傷等→持續(xù)導(dǎo)尿+ABx；密切觀察出血，盆腔感染。腹膜外型）后尿道損傷表現(xiàn)（骨盆骨折） 導(dǎo)尿檢查：300ml 清亮基本排除膀胱破裂，導(dǎo)不出或少量血尿→破裂可能大→注入 NS300ml 再吸出，量相差大提示膀胱破裂。 3） 表現(xiàn)休克（骨折、出血、感染），排尿困難（有尿意而不能尿或少量血尿198。 膀胱損傷：骨盆骨折，膀胱充盈時(shí)易損傷 1）病因：以閉合性損傷醫(yī)源性損傷多見。 3）表現(xiàn)：尿瘺急性：損傷后即時(shí)或數(shù)日內(nèi)→漏尿、腹腔積尿、陰道漏尿，慢性：損傷后2~3w→輸尿管陰道瘺最常見，可有皮膚瘺，無尿（雙側(cè)結(jié)扎或孤立腎時(shí)單側(cè)損傷），血尿（與損傷程度不一），尿路梗阻。腎蒂損傷（絕大多數(shù)需急診切腎）。 非手術(shù)治療：輕度腎損傷且無合并損傷者，絕對(duì)臥床2到4周至尿檢正常、血腫減少消失， 同時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染，2~3月內(nèi)不宜重體力活動(dòng)。②BUS 重要，對(duì)腎實(shí)質(zhì)、血管、集尿系統(tǒng)損傷充分了解。3) 表現(xiàn)休克：重度損傷多見，若休克僅有輕微肉眼/鏡下血尿，提示腎蒂損傷。 處理：包皮環(huán)切術(shù),嵌頓性包莖施行手法復(fù)位，失敗可作包皮背側(cè)狹窄環(huán)切開。PE：注意檢查腹股溝管、腹壁、會(huì)陰等異位部位，BUS/CT 有助于尋找異位睪丸，尿中17－酮類固醇、FSH、血睪酮有助于尋找病因。③ 處理：糾正陰莖彎曲＋尿道成形，1歲后可以手術(shù)。 ① 表現(xiàn)：陰莖頭呈扁平狀，陰莖體較小。 膀胱、尿道的先天畸形 1) 膀胱外翻：泄殖竇與外胚層之間的中胚層發(fā)育不良或未在中線集合，使得泄殖腔與外胚層接觸部分被吸收。 診斷：IVP/RP顯示典型的S樣改變，腎盂和上1/3輸尿管積水。處理：梗阻輕、腎盂腎盞擴(kuò)張輕的，可以單純矯形，擴(kuò)張明顯的，先切除擴(kuò)張的腎盞再吻合， 很嚴(yán)重的行腎造瘺或腎切除，梗阻腎如有1/3以上的功能，行腎盂成形術(shù)。 重復(fù)腎盂、輸尿管副輸尿管芽形成，重復(fù)輸尿管開口：男性→三角區(qū)或尿道前列腺部；女性→陰道前庭或外括約肌以遠(yuǎn)的尿道，輸尿管交叉容易會(huì)造成積水、感染，女性多有尿失禁[美蘭注入膀胱，漏出尿液無藍(lán)色，可以證實(shí)輸尿管開口位于膀胱之外]，合并梗阻積水、嚴(yán)重感染、女性異位開口者切除重復(fù)部分腎，重復(fù)輸尿管低位切除，或異位輸尿管移至膀胱。1）單純腎囊腫：并發(fā)感染、出血、壓迫時(shí)候才能表現(xiàn)，背痛腹痛，鏡下血尿，BUS診斷，囊腫大于4cm、有出血、感染嚴(yán)重時(shí)就需要手術(shù)處理。 異位腎 單側(cè)居多，偶有雙側(cè)，多伴有腎旋轉(zhuǎn)不良，極少數(shù)越過中線，稱交叉異位腎，多無癥狀，但其病變?nèi)菀渍`診，病變以壓迫癥狀為主。 3）膀胱鏡檢查的絕對(duì)禁忌：急性泌尿系感染、膀胱容量50ml，尿道狹窄，凝血障礙，BPH 為相對(duì)禁忌。前列腺癌，睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)。2) BUS 對(duì)含液體的病變（囊腫、積水）診斷準(zhǔn)確，膀胱周圍病變（腫瘤、前列腺疾?。M窄、梗阻病變。②IVU/IVP：特點(diǎn)為同時(shí)顯示上尿路形態(tài)和分腎功能，當(dāng) BUN或Cr超過正常上限1倍時(shí)為禁忌，并發(fā)癥為造影劑腎病、碘過敏，泌尿系腫瘤（腎盂、輸尿管）、結(jié)石、TB的診斷性檢查，分別于 2min（腎實(shí)質(zhì)）、7min（可）、30min（腎盂、腎盞）拍照，如需要，還可加 1h、4h 拍照（腎功不全時(shí)，大劑量延遲顯影）。 ⑤ 精索 牽拉睪丸精索疼痛（精索牽拉痛陽性—精索炎）； 睪丸抬舉試驗(yàn)：痛感加重（Prehn征），提示精索扭轉(zhuǎn)，睪丸上提至外環(huán)呈橫位，精索增粗，痛感減輕為急性睪丸炎。② 陰囊 藍(lán)斑征（睪丸附件瘀血而呈現(xiàn)淡藍(lán)色——睪丸附件扭轉(zhuǎn)） 蚯蚓袋（精索V曲張、陰囊皮下V曲張為團(tuán)狀，Valsalva 動(dòng)作時(shí)明顯，左側(cè)多見，平臥并抬高陰囊，不消失可能為腹膜后腫瘤壓迫）。 包皮過長(zhǎng)（勃起時(shí)覆蓋外口，可上翻）。體格檢查 1）泌尿系統(tǒng) 腎：腎外傷時(shí)禁忌叩診！聽診腎血管雜音時(shí)，注意和心臟、腹主A雜音區(qū)別。 特發(fā)性血尿：大多由于腎血管畸形、微結(jié)石排出、腎乳頭壞死所致。新鮮血塊大小不等—膀胱，條狀血塊—輸尿管。 急迫尿失禁：強(qiáng)烈尿急導(dǎo)致失禁，運(yùn)動(dòng)性 （逼尿肌無抑制性收縮； 自主N癥， 例如骶前 N和下尿路梗阻）、感覺性（膀胱刺激癥）。 ⑥ 尿失禁 包括尿道性、尿道外性尿失禁。 ② 尿急： BPH、膀胱過度活動(dòng)癥和精神性排尿紊亂。 ③ 膀胱疼痛：恥骨上區(qū)疼痛，伴膀胱刺激癥狀，常見原因有膀胱結(jié)石、炎癥。一．泌尿外科總論 研究治療泌尿、男性生殖系和腎上腺外科的?？?。② 輸尿管疼痛：于輸尿管走行區(qū)，鈍痛為梗阻導(dǎo)致，絞痛為輸尿管結(jié)石、輸尿管/腎盂出血導(dǎo)致，向同側(cè)腰、下腹、股內(nèi)側(cè)、會(huì)陰區(qū)放射，注意血尿和疼痛的順序：先有絞痛多為結(jié)石，先有血尿可能為血塊阻塞輸尿管，這時(shí)應(yīng)排除泌尿系腫瘤。2）排尿異常 ① 尿頻：24h排尿8次，夜尿2次，200ml/次，伴尿不盡感，發(fā)生于膀胱敏感性↑（結(jié)石/炎癥/感染）、容積↓（TB使膀胱攣縮/間質(zhì)性膀胱炎），注意 DM、DI 尿崩癥、PTH時(shí)尿頻數(shù)及總量↑，不算尿頻。⑤ 尿潴留 急性見于突然加重的下尿路梗阻，慢性見于漸進(jìn)性機(jī)械梗阻/神經(jīng)源性膀胱。 壓力尿失禁：腹內(nèi)壓↑，骨盆底組織張力減弱或尿道本身缺陷，發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦、前列腺手術(shù)后。 尿三杯試驗(yàn)粗略定位：初期（58ml）：尿道、膀胱頸；末期（23ml）：膀胱三角、膀胱頸、后尿道；全程：膀胱及以上。 伴隨癥狀：腎絞痛（結(jié)石）、上腹腫物（腫瘤、下垂、囊腫、積水）、膀胱刺激征（泌尿系感染、TB及膀胱腫瘤）、下尿路梗阻（膀胱結(jié)石、BPH）、無痛性血尿高度懷疑泌尿系腫瘤，放射性/化學(xué)性膀胱炎。 4） 其他：血精是精囊疾?。ㄌ貏e是 TB）的特征，粘性溢出見于慢性前列腺炎（滴白）。 2）生殖系統(tǒng) ① 陰莖 常溫下3cm（青春期）—性腺功能不全（Kleinfelter syn）。 陰莖海綿體硬結(jié)癥。 ④ 附睪 睪丸后外側(cè)，TB 多于尾部，質(zhì)地稍硬，實(shí)性結(jié)節(jié)，壓痛不明顯，伴輸精管串珠樣擴(kuò)張，精液囊腫多于頭部。 影像學(xué) 1）X線： ①KUB：（腎、輸尿管、膀胱）尿路結(jié)石（90%為陽性結(jié)石），標(biāo)準(zhǔn)范圍為T11（腎上腺區(qū)）至恥骨聯(lián)合下方2cm（后尿道），投照強(qiáng)度為可顯示腎輪廓、腰大肌影為宜。 ⑤尿道膀胱造影CUG：逆行膀胱造影（主要診斷膀胱破裂/腫瘤/結(jié)石），排尿期尿道膀胱造影（診斷膀胱輸尿管反流、后尿道梗阻病變），逆行尿路造影（顯示前尿道形態(tài)），后兩者多合用確定全尿道。 3) CT 為腎絞痛、外傷的首選檢查，腎細(xì)胞癌。 2）泌尿道檢查器械探條，號(hào)數(shù)以周長(zhǎng)（mm）表示，直徑=周長(zhǎng)/3。 腎缺如和發(fā)育不良 單側(cè)腎缺如的發(fā)生率為1/1000，多無明顯癥狀，檢查可見另一側(cè)腎增大（應(yīng)行CT/BUS 檢查到盆腔），在腎手術(shù)時(shí)候特別注意！腎發(fā)育不良時(shí)可伴HTN且藥物治療效果不好，而切除病腎后血壓可恢復(fù)正常。 囊性腎病變：?jiǎn)渭兡I囊腫占70％，多見于非遺傳性病變，多囊腎則以遺傳病變?yōu)橹鳌?處理：對(duì)于腎功能正常的，低蛋白飲食，控制血壓，多飲水，單個(gè)較大的囊腫或局部疼痛明顯者，可以囊腫減壓術(shù)（穿刺、切除），對(duì)于腎功能衰竭的，則血透或腎移植，合并高血壓、感染，應(yīng)切除患腎。 表現(xiàn)：在嬰兒為腹部腫物，在兒童為腹痛、嘔吐多見，在成人可無癥狀，或?yàn)榻Y(jié)石、積水、HTN。 表現(xiàn)：輸尿管梗阻（腰痛、血尿），結(jié)石，成人出現(xiàn)癥狀。 處理：經(jīng)尿道切開膨出部分，