【正文】 尿：多為肉眼血尿，少數(shù)鏡下；與腎損傷的程度不一致，腎蒂損傷、腎盂破裂、腎動脈血栓、血塊阻塞輸尿管等血尿輕微。 4）診斷：IVU/RP，BUS，CT，靜脈靛胭脂，術(shù)中、術(shù)后膀胱鏡靛胭脂，鑒別輸尿管陰道 瘺與膀胱陰道瘺（美藍(lán)入膀胱）。 手術(shù)治療：破裂傷盡早手術(shù)198。 ② 診斷：病史(骨盆傷)+癥狀+直腸指檢(直腸前方柔軟，壓痛的血腫，前列腺浮動感（完全斷裂）），骨盆平片，尿道逆行造影。 ④經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)同時覆蓋 G/G+，可使用喹諾酮類（左氧，莫西），頭孢三代，β lactam/抑制劑等，ABX用藥療程一般為7~14天，待體溫、體征、尿菌轉(zhuǎn)（）后改用口服 ABX，之后反復(fù)查（2wk一次）尿菌培養(yǎng)（）結(jié)束治療，其他支持治療：保持尿量1500ml/d，監(jiān)測腎功，膀胱刺激癥可通過堿化尿液（碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀）、維拉帕米等減輕癥狀。 3）急性尿道炎：一般多與急性膀胱炎同時發(fā)生，單純急性尿道炎多數(shù)為STD！ 淋球菌性：G雙球菌；主要為性傳播，新生兒感染為分娩傳播。 慢性非細(xì)菌性~：衣原體、支原體、隱球菌等。 ④腰痛：少。 手術(shù)治療： 腎切除術(shù)：①無功能腎/結(jié)核性膿腎/自截腎，②實(shí)質(zhì)破壞 2/3 以上（2 個大盞以上）且化療無效，③難治性 HTN，④輸尿管嚴(yán)重梗阻，尤為腎盂輸尿管連接處；手術(shù)后一般不引流，避免形成難愈合的竇道！ 腎部分切除術(shù)：只用于鈣化病灶（一極鈣化灶化療68周無效，鈣化病灶增大）。 1)腎臟—腎結(jié)石、腎癌、腎盂癌、腎下垂（致輸尿管折疊）。2)分度：[IVP/RP/MRU]輕度（腎盂擴(kuò)張）→中度（腎盞擴(kuò)張）→重度（腎盂腎盞融合）。 ⑤PSA測定（與前列腺癌區(qū)別），腎功能檢查，尿動力學(xué)檢查。 2) 處理：解除梗阻病因?yàn)槭走x，次選解決尿潴留，導(dǎo)尿：男性 17cm，女性 4cm，1個月?lián)Q1次尿管，無菌、慢放[1st次放尿最多約250300mL，夾閉510min 后再放完]、清洗、勤換引流導(dǎo)管。 ④感染——繼發(fā)，可為主要表現(xiàn)（尤其兒童）。對癥：止痛（哌替啶 50mg、曲馬多、NSAIDs）、解痙（6542 等）、ABx。2) 診斷尿檢/細(xì)菌,BUS（隨體位變動Vs腫瘤，可觀察BPH、膀胱憩室），KUB（注意斜位片與盆腔結(jié)節(jié)鈣化、卵巢鈣化鑒別，如果與 BUS一致可診斷），膀胱鏡（可在檢查時同時進(jìn)行治療）。 ⑤ 臨床表現(xiàn)： A)無痛性血尿（35%），鏡下/肉眼血尿?yàn)樽畛Ｒ姷谋憩F(xiàn)，表明腫瘤穿入腎盂、腎盞。 ③臨床表現(xiàn)腹部腫塊，上腹季肋部，光滑，中等硬度，有一定活動度；壓迫癥狀：氣促、納差； 有發(fā)熱，HTN（分泌腎素），RBC 增多（EPO）等。 ③ 臨床表現(xiàn)男:女=4:1，中老年多見；最常見的癥狀為間斷全程無痛性血尿（70%98%），也可為初期或終末血尿，嚴(yán)重時多為洗肉水樣/血塊/腐肉組織，可有膀胱刺激征，或堵塞出口引起尿潴留，晚期可引起輸尿管梗阻（腎積水—腰痛、腹痛、腎功能損害），廣泛浸潤盆腔（腰骶部疼痛及下肢水腫）。 保留膀胱手術(shù)—Ta，T1，Tis 表淺腫瘤，局限的T2。 1)病因：50 歲男性，隨年齡增長而發(fā)病率增長；大多數(shù)為雄激素依賴 危險因素：生活習(xí)慣改變，飲食高熱量，動物脂肪，酗酒，VA，VD，日光照射，Ge長期刺激。 尿路梗阻癥狀：可行 TURP解除癥狀。 3)診斷： PE→腫大睪丸，表面光滑，質(zhì)硬無彈性→精原細(xì)胞瘤，睪丸內(nèi)增大結(jié)節(jié)→畸胎瘤。 化療用于輔助。 5) 治療：發(fā)展緩慢，僅局限性腫瘤很少在10年內(nèi)影響死亡。 多器官尿路上皮腫瘤或膀胱頸/三角區(qū)/前列腺部尿道腫瘤可行尿道全切行尿路改道或膀胱替代（盲/結(jié)腸代膀胱最常用）。 T2，T3：暗紅/褐色，廣基短蒂，活動性小，浸潤性團(tuán)塊或結(jié)節(jié)。 ② 病理：腺癌（腺性膀胱炎）、鱗癌（結(jié)石）惡性程度高。 ⑧ 預(yù)后 取決于分期、分型，嫌色透明集合管，超過Carota 筋膜者，5年生存率僅 2%20%，WBC高、Hb低、LDH高、ERS高、發(fā)熱提示預(yù)后不好。 ② 病理：來源于近端腎小管上皮，多為單側(cè)，具有假包膜，切面色彩斑斕，可為黃、橙、紅，亦可見出血、壞死、纖維化、鈣化。 雙側(cè)結(jié)石，腎輸尿管結(jié)石，優(yōu)先解決輸尿管結(jié)石；輸尿管結(jié)石，總腎功能正常，優(yōu)先解決腎功能差的一側(cè)；總腎功能差：優(yōu)先解決腎功能好的一側(cè)，對側(cè)可腎造瘺；雙側(cè)腎功能相似：優(yōu)先解決易處理的一側(cè)或主觀癥狀重的一側(cè)。開放手術(shù)適用于：(1) 遠(yuǎn)端尿道狹窄，同時行尿道成形(2)SWL、PCNL 失敗(3) 腎盂切開取石，適用于單純腎盂結(jié)石/較大腎盞結(jié)石(4) 腎實(shí)質(zhì)切開取石，適用于鹿角結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石，以及合并腎盂頸部狹窄需要成形(5) 腎部分切除術(shù)，適用于腎上/下盞單極的多發(fā)結(jié)石，尤其盞頸狹窄時(6) 腎切除術(shù)，適用于腎功喪失時，當(dāng)合并甲旁亢時：若無結(jié)石癥狀，優(yōu)先治療PTH，有結(jié)石癥狀無高鈣危象，先處理結(jié)石。2）飲食：水分?jǐn)z入不足，尿量500ml/d，結(jié)石機(jī)率升高；蛋白質(zhì)，Na/Ca 攝入過多—高Ca 尿；蛋白質(zhì)—高尿酸尿，Mg為草酸鈣、磷酸鈣的抑制因子，VA、VB6(草酸)也為抑制因子 3）藥物：磺胺，VitD3，VitC，皮質(zhì)激素， 結(jié)石給泌尿系帶來的損傷主要為直接損傷、梗阻、感染、惡變。 開腹手術(shù)：經(jīng)恥骨后入路或恥骨上膀胱入路，合并膀胱結(jié)石、膀胱憩室時應(yīng)用。 ②查體：直腸指診前列腺體積增大，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中間溝變淺或消失+下腹脹大膀胱。 泌尿系梗阻的診斷思路：急性/慢性，完全/不完全，上/下，梗阻的原因，腎功能如何（總/分）。 治療：化療為主，一般不手術(shù)。 ③BUS/CT（IVP 不能顯示時的選擇，晚期比 IVP意義更大→觀察膀胱amp。 2) 表現(xiàn)發(fā)病緩慢，70%臨床型腎TB病人有癥狀。④ 診斷：病史、PE、BUS，急性期禁忌前列腺按摩（引起敗血癥）。 ① 表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、輕重不一的尿路刺激癥狀，恥骨上膀胱區(qū)不適，充盈時疼痛明顯。 上尿道感染 1）急性腎盂腎炎 累及腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥，上行感染以G桿菌為主，血行播散以 G+球菌為主。 尿路閉鎖（切除行吻合）。X線檢查：膀胱造影最可靠！注入造影劑抽出攝片（血塊堵塞破口時可為陰性）。7) 并發(fā)癥處理：近期→腹膜后尿性囊腫、血腫感染、腎周膿腫→穿刺/引流+ABx，遠(yuǎn)期→腎血管性高血壓（血管成形支架、腎切除），腎積水（切除、梗阻解除）、輸尿管狹窄，遲發(fā)性出血（腎段動脈傷、假性動脈瘤→選擇性栓塞）。 三．泌尿系統(tǒng)損傷 最常見為尿道損傷，其次腎、膀胱損傷，然后輸尿管損傷。 ① 臍下方的粉紅色粘膜，伴有劇痛；幾乎合并尿道上裂和恥骨聯(lián)合分離或髖關(guān)節(jié)脫位，腹壁發(fā)育不良形成疝，脊柱裂，隱睪，腹股溝疝；② 粘膜易出血，上皮可惡變；上行泌尿系感染是死亡主要原因。 2）多囊腎：腎小管和集合管連接不良所致，為潴留性囊腫，分為兩型：1）嬰兒型，常隱，多伴肝、脾、胰囊腫，多早期夭折，2）成人型，常顯，多伴顱內(nèi)動脈瘤，40 歲以后出現(xiàn)癥狀，囊腫→出血、結(jié)石、感染→HTN、腎功能損傷→UREMIA。 對實(shí)質(zhì)病變：腎上腺、腎、陰囊內(nèi)腫物（1cmφ）的首選影像學(xué)檢查，φ2mm的結(jié)石(不受 X光+/影響)。 包莖（不可上翻，但 4 歲前兒童包皮不能退至冠狀溝以下為正常）。3）尿液異常： ① 尿量：正常 1500ml/24h，少尿400ml/24h，無尿100ml/24h，多尿2500ml/24h。主要癥狀 1）疼痛 多發(fā)生于尿路梗阻、炎癥、結(jié)石刺激。 充盈尿失禁：慢性尿潴留者尿液溢出（假性尿失禁），同時有下尿路梗阻，發(fā)生于BPH、神經(jīng)源性膀胱。 膀胱：成人尿貯量為 250ml，可于恥骨上叩出膀胱，看到下腹隆起為500ml。 ④經(jīng)皮腎穿刺順行泌尿路造影AP：主要顯示上尿路形態(tài)，用來檢查 IVP/RP均不能診斷的病變，可同時經(jīng)皮尿路造瘺。由于輸尿管被推擠造成引流不暢，易發(fā)生腎積水，合并結(jié)石、感染，峽部壓迫腹腔神經(jīng)叢，可引起腹痛、消化道癥狀，IVP/BUS 可以診斷。 輸尿管膨出 輸尿管下端與膀胱之間的薄膜未被完全吸收→輸尿管積水及下端擴(kuò)張變薄,向膀胱膨出，多見于小兒，男:女=1:6，腫物位于后尿道附近造成排尿困難、尿路感染多見，膀胱刺激征多見，女孩的異位輸尿管膨出，尿道口有腫物反復(fù)脫出，造成括約肌松弛，尿失禁，常見同側(cè)腎積水、輸尿管積水/結(jié)石。 1 包皮過長：包皮覆蓋全部陰莖頭與尿道外口，但可上翻。 腎粉碎傷（原位修復(fù)難度大，可用腸線網(wǎng)袋束緊或用大網(wǎng)膜包裹），對側(cè)腎良好時可以切除患腎。 4）診斷：病史（暴力史+排尿困難/血尿/疼痛），PE（恥骨上壓痛，腹膜炎體征198。⑤ 治療：挫傷→無需特殊治療，止血止痛抗感染，必要時插入尿管保留1w，破裂→導(dǎo)尿成功，則留置尿管2w；導(dǎo)尿失敗，清創(chuàng)止血縫合破裂處，留置尿管2~3w，斷裂→會陰切口，端端吻合，留置導(dǎo)尿管2~3w，拔管后行排尿期造影，排除滲尿。特異性病原體：淋球菌、結(jié)核桿菌。 ④ 鑒別：急性尿道炎（亦有刺激癥狀，但不如膀胱炎嚴(yán)重，多有尿道口膿性分泌物）。 ② 病原：多為G()桿菌。 1)腎TB：TB菌血行播散→腎小球血管網(wǎng)→（5年）腎髓質(zhì)。輸尿管TB：壁毛糙，走行僵直，狹窄可為節(jié)段性，串珠樣改變（下段多見），上方擴(kuò)張。 2) 前列腺/精囊結(jié)核早期位于血管、射精管附近，纖維化為重，可有寒性膿腫及鈣化，多無自覺癥狀，有時有血精、精液減少、射精痛等，直腸指檢可觸及其表面硬結(jié)，無明顯壓痛，精囊腺多增大變硬，前列腺正常/縮小。 年齡：老年男性，BPH為主，但注意前列腺CA、直腸CA等，老年女性，注意有否附件、子宮腫瘤盆腔累及，青年，多見炎癥（SLE 累及 SM 可致動力性梗阻）、TB、結(jié)石、外傷、腫瘤，小兒多為畸形。 失代償期：主要表現(xiàn)為慢性尿潴留，膀胱已失代償，慢性尿潴留、殘余尿→返流。②手術(shù)治療： 梗阻嚴(yán)重，殘余尿60ml/并發(fā)結(jié)石、感染、積水/嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，存在尿路感染、重要器官功能不全，宜先尿管/膀胱造瘺行尿液引流。 ④胱氨酸結(jié)石→遺傳病，腎對胱氨酸重吸收減少導(dǎo)致。傳統(tǒng)外科治療指征：頑固腎絞痛/復(fù)發(fā)性尿路感染/持續(xù)性尿路梗阻/代謝活躍性結(jié)石：1年內(nèi)新石形成/原石增大/排石史，現(xiàn)僅作為干預(yù)時機(jī)的參考，結(jié)石伴任一指征時，需要治療！ ①外科治療 SWL(Shock wave lithotripsy)為腎/輸尿管結(jié)石首選，存在≤3 月的結(jié)石。 ②URS輸尿管鏡取石，主要用于中、下段結(jié)石，靠近UPJ的結(jié)石可經(jīng)PCNL 治療。腎腫瘤 惡性者占絕大多數(shù)，其中腎細(xì)胞癌占大多數(shù)（成人中為首位），腎母細(xì)胞癌（小兒占首位），腎肉瘤，腎轉(zhuǎn)移瘤，腎盂腎盞發(fā)生的移行細(xì)胞癌；良性者包括：血管平滑肌脂肪瘤、皮質(zhì)腺瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤。 腎動脈 DSA—抱球癥，腫瘤血管滲漏，動靜脈瘺，可同時栓塞治療縮小腫瘤提及，減少術(shù)中出血和癌栓播散，但可引起劇烈疼痛、發(fā)熱、腸麻痹、感染，不常規(guī)進(jìn)行。 ⑤治療：腎、全輸尿管+輸尿管開口部位袖套狀切除術(shù)，包括 2cm全層膀胱，孤立腎可行保留腎的腎輸尿管手術(shù)，術(shù)后行膀胱內(nèi)化療藥/生物制劑（BCG）灌注，預(yù)防復(fù)發(fā)，全身化療效果差，放療僅適用于晚期腫瘤，尤為骨轉(zhuǎn)移者。 D)膀胱鏡：最主要的檢查方式，確定腫瘤與膀胱頸和輸尿管口的關(guān)系。膀胱部分切除：側(cè)壁、頂、底部單個局限的浸潤性腫瘤，切除范圍為距腫瘤2cm內(nèi)的膀胱全層輸尿管下端切除和膀胱吻合，腫瘤在輸尿管開口附近（累及輸尿管口）2cm。外周帶、中央帶；分期意義）。 5)治療手術(shù)為主：包皮環(huán)切，限于包皮，無深部侵潤時，原位 CA用激光治療，陰莖部分切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除距腫瘤2cm以上，若切除無法直立排尿/進(jìn)行性生活時，選擇陰莖全切除術(shù)。b25cm。2)病理：絕大多數(shù)為鱗CA，基底細(xì)胞CA/腺CA少見，多由陰莖頭或包皮內(nèi)板發(fā)生。 分期：（TNM）T0 無腫瘤證據(jù) T1 臨床隱性癌，肛診/影像學(xué)均陰性 T2 限于前列腺內(nèi)：a 單葉1/2；b 單葉的 1/2~1，c雙葉 T3 穿透：a前列腺被膜，b侵及精囊腺 T4 a 固定腫瘤；b 侵及精囊腺以外組織 危險因素 低 中 高 PSA（ng/ml） 10 1020 20Gleason 分級 6 7 8 分期 T2a T2b T2c3)表現(xiàn)：早期常無癥狀，常于肛診\BUS\BPH 手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，前列腺增大后，引起尿頻，排尿困難，尿潴留等（漸進(jìn)性：夜尿增多—尿線變細(xì)—尿躊躇—日尿增多—分段、射程短—滴出），血尿不多見；晚期，腰骶部N根受累（腰骶部疼痛，腿痛），直腸受累（排便困難、血便） ，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（骨轉(zhuǎn)移最多見—成骨性，貧血、病理性骨折、截癱），盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可造成下肢淋巴水腫。Ta，T1期：經(jīng)尿道切除（TURB），范圍為基底周圍2cm的膀胱粘膜，不能經(jīng)尿道切除者可開放手術(shù)，術(shù)后均應(yīng)輔以膀胱灌注化療藥或生物制劑（BCG，INF，IL2），T1G3 易復(fù)發(fā)，常浸潤肌層。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查為初篩實(shí)驗(yàn)，尿液細(xì)胞學(xué)對I級效果差，對II、III級及原位癌陽性率高，BTA(膀胱腫瘤抗原)，NMP22。 3)腎錯構(gòu)瘤（腎血管平滑肌脂肪瘤） 破裂出血，較大時腰痛、血尿，為腎出血的第一位原因，3cm者觀察。 典型的三聯(lián)征僅見于10~15%患者，且其中 50%已發(fā)生轉(zhuǎn)移。 2)診斷：前尿道結(jié)石于陰莖、會陰部觸及，后尿道可經(jīng)直腸觸及，女性經(jīng)陰道觸及，尿道探子，KUB/UA。 ②血尿 PE：輸尿管走行深壓痛，無腹膜刺激征，患側(cè)腎區(qū)輕度叩痛，體征于癥狀不平行！ 2) 診斷 病史、PE ①BUS：不如腎結(jié)石準(zhǔn)，上段可以近端積水作“水路”檢出，下段須以充盈膀胱作聲窗檢出，中段不易。 完整的診斷包括：(1)