【正文】 42），高熱、昏迷也可引起。臨床進展性：癥狀加重并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，年齡（70yr）、PSA（）、體積（30mL）、最大尿流率（12mL/s）、殘余尿量（40mL）、IPSS評分（7分），存在以上表現(xiàn)者有手術(shù)指征。 ④尿流率檢查：早期即有變化；排尿不暢—最大尿流率15ml/s；梗阻嚴重—＜10ml/s，排尿量達 200400ml 時較為準確。 3)臨床分期： 刺激期：以尿頻為主（主要是夜尿增多），尿不盡感，尿急，膀胱頸部充血，逼尿肌反射亢進。長期下尿路梗阻也可致。結(jié)石、腫瘤、炎癥、外傷、放療、腹膜后纖維化、女性盆腔疾病、腔外壓迫。 下尿路梗阻：BPH、炎癥、腫瘤、畸形、外傷、結(jié)石、放射致尿道狹窄，神經(jīng)源性膀胱。 鑒別：急/慢性非特異性附睪炎（多于頭部、壓痛明顯、無硬結(jié)、輸精管正常、ABx 有效）睪丸腫瘤（睪丸進行重大、抗TB無效），陰囊絲蟲（有硬結(jié)，但位于附睪、輸精管周圍，可分離）。 4)治療 藥物治療：6月短程療法2HRZ/4HR，復(fù)發(fā)者鞏固期6月；以上藥物在腎功不全時多不需調(diào)整劑量，化療時定期查尿 Rt、尿菌、ESR、IVP/BUS、肝腎功；一般2~3周尿菌轉(zhuǎn)（），于 3/6/12月復(fù)查。影像學(xué)①x線：CXR肺TB，KUB腎區(qū)斑片狀/云絮狀鈣化影，自截腎，必要時加做脊柱攝片。 ③血尿：早期多為鏡下血尿，后期可有肉眼血尿占 10%，膀胱TB來源為主，為終末血尿。 治療①早期以藥物治療為主，停藥指標：癥狀消失，尿 Rt/ESR/尿培養(yǎng)多次（），影像學(xué)病灶愈合或無進展，無其他TB活動灶。 2) 慢性前列腺炎：多見于青壯年 ①慢性細菌性~：G桿多見，VB1初尿，VB2中尿，EPS前列腺液，VB3再排尿，細菌培養(yǎng)：EPS和VB3VB和/VB2。 ② 診斷：支/衣原體培養(yǎng)時間較長/PCR反應(yīng)，尿道分泌物WBC1015/HP。 ④ 治療采用23種ABx，交叉治療2wk以上。 ② 表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀+血尿（終末血尿多見，可有血塊，少為全程），體溫正?；虻蜔幔úl(fā)急性前列腺炎、附睪炎或腎盂腎炎才會高熱）。 ③注意影像學(xué)找病因尤其男性（BUS，IVP，MRU）。 四．泌尿、生殖系統(tǒng)感染 泌尿道感染女性多見，尤其新婚期，生育期，絕經(jīng)期多見，男性與畸形，梗阻，前列腺疾病有關(guān)。 ① 表現(xiàn)：與前尿道損傷相同，血腫/滲尿位于膀胱、前列腺周圍、恥骨后間隙，尿生殖隔斷裂時出現(xiàn)會陰、陰囊部血腫及尿外滲。③ 表現(xiàn)尿道出血（前尿道損傷最常見癥狀，鮮血滲出）局部血腫/淤斑，疼痛（局部壓痛→可向會陰/陰莖頭放射），排尿困難（尿道破裂/斷裂或括約肌痙攣疼痛所致），尿外滲（皮下壞死感染），尿道海綿體出血可導(dǎo)致休克。保守處理：輕度閉合性損傷，膀胱內(nèi)操作損傷等→持續(xù)導(dǎo)尿+ABx；密切觀察出血，盆腔感染。 3） 表現(xiàn)休克（骨折、出血、感染），排尿困難（有尿意而不能尿或少量血尿198。 3）表現(xiàn)：尿瘺急性：損傷后即時或數(shù)日內(nèi)→漏尿、腹腔積尿、陰道漏尿，慢性：損傷后2~3w→輸尿管陰道瘺最常見，可有皮膚瘺，無尿（雙側(cè)結(jié)扎或孤立腎時單側(cè)損傷），血尿（與損傷程度不一），尿路梗阻。 非手術(shù)治療：輕度腎損傷且無合并損傷者，絕對臥床2到4周至尿檢正常、血腫減少消失， 同時營養(yǎng)支持、抗感染，2~3月內(nèi)不宜重體力活動。3) 表現(xiàn)休克：重度損傷多見，若休克僅有輕微肉眼/鏡下血尿，提示腎蒂損傷。PE：注意檢查腹股溝管、腹壁、會陰等異位部位，BUS/CT 有助于尋找異位睪丸，尿中17－酮類固醇、FSH、血睪酮有助于尋找病因。 ① 表現(xiàn)：陰莖頭呈扁平狀，陰莖體較小。 診斷：IVP/RP顯示典型的S樣改變，腎盂和上1/3輸尿管積水。 重復(fù)腎盂、輸尿管副輸尿管芽形成，重復(fù)輸尿管開口：男性→三角區(qū)或尿道前列腺部；女性→陰道前庭或外括約肌以遠的尿道，輸尿管交叉容易會造成積水、感染，女性多有尿失禁[美蘭注入膀胱，漏出尿液無藍色，可以證實輸尿管開口位于膀胱之外]，合并梗阻積水、嚴重感染、女性異位開口者切除重復(fù)部分腎，重復(fù)輸尿管低位切除，或異位輸尿管移至膀胱。 異位腎 單側(cè)居多，偶有雙側(cè)，多伴有腎旋轉(zhuǎn)不良，極少數(shù)越過中線，稱交叉異位腎，多無癥狀，但其病變?nèi)菀渍`診，病變以壓迫癥狀為主。前列腺癌，睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)。②IVU/IVP：特點為同時顯示上尿路形態(tài)和分腎功能，當 BUN或Cr超過正常上限1倍時為禁忌，并發(fā)癥為造影劑腎病、碘過敏，泌尿系腫瘤（腎盂、輸尿管）、結(jié)石、TB的診斷性檢查，分別于 2min（腎實質(zhì)）、7min（可）、30min（腎盂、腎盞）拍照，如需要，還可加 1h、4h 拍照（腎功不全時，大劑量延遲顯影）。② 陰囊 藍斑征（睪丸附件瘀血而呈現(xiàn)淡藍色——睪丸附件扭轉(zhuǎn)） 蚯蚓袋（精索V曲張、陰囊皮下V曲張為團狀，Valsalva 動作時明顯，左側(cè)多見，平臥并抬高陰囊，不消失可能為腹膜后腫瘤壓迫）。體格檢查 1）泌尿系統(tǒng) 腎：腎外傷時禁忌叩診！聽診腎血管雜音時，注意和心臟、腹主A雜音區(qū)別。新鮮血塊大小不等—膀胱，條狀血塊—輸尿管。 ⑥ 尿失禁 包括尿道性、尿道外性尿失禁。 ③ 膀胱疼痛：恥骨上區(qū)疼痛，伴膀胱刺激癥狀，常見原因有膀胱結(jié)石、炎癥。② 輸尿管疼痛：于輸尿管走行區(qū)，鈍痛為梗阻導(dǎo)致，絞痛為輸尿管結(jié)石、輸尿管/腎盂出血導(dǎo)致，向同側(cè)腰、下腹、股內(nèi)側(cè)、會陰區(qū)放射，注意血尿和疼痛的順序：先有絞痛多為結(jié)石，先有血尿可能為血塊阻塞輸尿管，這時應(yīng)排除泌尿系腫瘤。⑤ 尿潴留 急性見于突然加重的下尿路梗阻，慢性見于漸進性機械梗阻/神經(jīng)源性膀胱。 尿三杯試驗粗略定位：初期（58ml）：尿道、膀胱頸；末期（23ml）：膀胱三角、膀胱頸、后尿道；全程：膀胱及以上。 4） 其他：血精是精囊疾病（特別是 TB）的特征，粘性溢出見于慢性前列腺炎（滴白）。 陰莖海綿體硬結(jié)癥。 影像學(xué) 1）X線： ①KUB：（腎、輸尿管、膀胱）尿路結(jié)石（90%為陽性結(jié)石），標準范圍為T11（腎上腺區(qū)）至恥骨聯(lián)合下方2cm（后尿道），投照強度為可顯示腎輪廓、腰大肌影為宜。 3) CT 為腎絞痛、外傷的首選檢查，腎細胞癌。 腎缺如和發(fā)育不良 單側(cè)腎缺如的發(fā)生率為1/1000，多無明顯癥狀，檢查可見另一側(cè)腎增大（應(yīng)行CT/BUS 檢查到盆腔），在腎手術(shù)時候特別注意！腎發(fā)育不良時可伴HTN且藥物治療效果不好，而切除病腎后血壓可恢復(fù)正常。 處理：對于腎功能正常的，低蛋白飲食，控制血壓，多飲水，單個較大的囊腫或局部疼痛明顯者，可以囊腫減壓術(shù)（穿刺、切除），對于腎功能衰竭的，則血透或腎移植，合并高血壓、感染，應(yīng)切除患腎。 表現(xiàn)：輸尿管梗阻（腰痛、血尿），結(jié)石，成人出現(xiàn)癥狀。 2) 尿道上裂 epispadia：胚胎第八周，生殖結(jié)節(jié)始基（陰莖）向后移位過多，尿生殖溝位置靠前，尿道形成在陰莖背側(cè)，不在中線匯合，即形成尿道上裂，表現(xiàn)為尿道自開口至恥骨聯(lián)合在陰莖背側(cè)形成一個溝槽，包皮裂開。 2) 表現(xiàn)：隱睪：睪丸停留于腹膜后、腹股溝管、陰囊入口等處；異位睪丸：睪丸已經(jīng)脫出腹股溝管，但未降至陰囊，而位于股部、腹壁或會陰部；可縮回睪丸：位于陰囊和腹股溝管之間，可由提睪肌 crematers 牽拉。 2) 分類： 輕度：包括包膜下血腫、淺表實質(zhì)撕裂傷、腎挫傷（可伴包膜下局部血腫形成）無腎外血腫、無尿外滲；重度：包括腎粉碎傷、實質(zhì)深度裂傷(達皮髓結(jié)合部、集尿系統(tǒng))和血管蒂撕裂傷 血供受影響、尿外滲。 6) 治療 急診：主要為糾正休克和止血。2）病理：造成腹膜后尿外滲/尿性腹膜炎，結(jié)扎輸尿管引起腎積水，缺血壞死常1~2w后出現(xiàn)尿瘺。尿滲局限于恥骨后間隙及膀胱周圍不入腹腔；腹膜內(nèi)型：充盈時損傷多見，尿滲入腹腔，破口多位于膀胱頂部；混合型。5） 治療急診處理：ABX（喹諾酮，三代頭孢，甲硝唑）+抗休克。 ② 病理：挫傷（水腫出血，愈合后無狹窄），裂傷（滲尿，愈合后有狹窄），斷裂（斷端分離，周圍血腫）；滲尿/血范圍：球部：會陰淺筋膜→陰束（最先） ，會陰，陰莖，腹壁（在腹股溝及三角韌帶處受限），陰莖部：陰莖深筋膜→局限于陰莖→筋膜損傷時，與上同。 2） 后尿道損傷90%以上合并骨盆骨折，多發(fā)生于膜部尿道。并發(fā)癥處理： 尿道狹窄（見前），合并直腸損傷（早期處理并乙狀結(jié)腸造口），尿道直腸瘺（3~6 月后修補） 。 ②LAB：針對尿Rt、尿培養(yǎng)有明顯證據(jù)，可有蛋白管型，同時行藥敏試驗指導(dǎo)ABX應(yīng)用。 ① 病原多為 ，其次變形桿菌，克雷白，綠膿，金葡。 ③ 注意女性的尿道綜合癥（常有尿道口處女膜融合，處女膜傘），尿路TB感染（IVP）。 ① 表現(xiàn)：尿道刺癢、痛，尿道口稀薄分泌物，潛伏期1~5周左右。 急性尿潴留：行恥骨上膀胱造口，不留置導(dǎo)尿管，以免加重感染/擴散。 診斷：努力早期篩查尿Rt/沉渣染色/培養(yǎng)等診斷。 ②膿尿：肉眼多呈淘米水物，鏡下膿尿多見，WBC20/HP，細菌培養(yǎng)（），菌陰性膿尿。 病原學(xué)：主要有尿沉渣（24h）涂片鏡檢或TB菌培養(yǎng)，均應(yīng)3次以上。 膀胱鏡：病變以患側(cè)輸尿管開口/三角區(qū)為重，淺黃色粟粒樣TB結(jié)節(jié)，“高爾夫球洞征”，但在炎癥急性期、膀胱攣縮期禁忌行膀胱鏡檢，若不能診斷，可行診斷性抗TB治療，10~14天好轉(zhuǎn)（突出表現(xiàn)在夜尿減少）。診斷：病史、PE、其他泌尿/生殖系TB證據(jù)。 部位： 上尿路梗阻：膀胱以上，多為結(jié)石、腫瘤，外傷，畸形，偶為腹膜后腫物壓迫。后天性梗阻：腔內(nèi)/外均可。 1)病因：多由上尿路梗阻型病變所致（輸尿管結(jié)石、腫瘤、畸形等，腎盂輸尿管交界狹窄） 。 2)表現(xiàn)：尿路梗阻：機械性梗阻—后尿道狹窄，突入膀胱，出口梗阻，動力性梗阻—膀胱頸、前列腺平滑肌，α受體密度↑，其括約肌張力增加，繼發(fā)膀胱功能障礙：逼尿肌肥大代償→小梁肥大，小室/假性憩室形成，不穩(wěn)定的逼尿肌收縮→急迫性尿失禁→逼尿肌失代償→殘余尿、慢性尿潴留→充溢性尿失禁，膀胱輸尿管反流→腎積水、感染、結(jié)石，多50歲后出現(xiàn)癥狀，與梗阻程度、發(fā)展速度、有無腎積水、結(jié)石、感染有關(guān)，與增生程度可不平行。 ③影像BUS：測定其大?。ㄕ?2025g）=長*寬*高*（g），殘余尿量（正常 25ml），IVU：除外上尿路疾病，注意雙側(cè)擴張不一定對稱，內(nèi)鏡：血尿、梗阻程度與體積增大不一致時，要排除膀胱腫瘤、膀胱頸攣縮。 6)治療 評價BPH癥狀輕重—IPSS 評分系統(tǒng)：7分，密切觀察，8分，積極治療，早期隨診—警惕性觀察[IPSS7分者]，癥狀明顯才治療。 1)原因： 機械性：腔內(nèi)：急性—異物、結(jié)石、尿路損傷、尿路出口堵塞，腫瘤或炎癥膀胱內(nèi)大量出血形成血塊，慢性——前列腺增生（刺激因素）、尿道狹窄擴張后，腔外：多為盆腔腫物、妊娠子宮、直腸積糞、陰道積血（處女膜閉鎖）。 結(jié)石病因 個體因素 1）代謝異常 ①CaC2O4 結(jié)石高鈣尿癥：VD過多/PTH/腎小管性酸中毒 I 型/腫瘤骨轉(zhuǎn)移/肉芽腫病變，高草酸尿癥：VC過多/腸道吸收過多（與 Ca 結(jié)合、IBD/慢性腸炎/短腸綜合征），罕見肝臟合成過多，高尿酸尿癥：異質(zhì)性成核促進作用，低枸櫞酸尿癥：結(jié)晶抑制因子，為絡(luò)合劑與Ca結(jié)合減少其濃度。 ②血尿（疼痛后血尿多見，鏡下血尿多見；與其他急腹癥鑒別依據(jù)）。 IVU：可確診，確認結(jié)石在尿路中，評價病因、腎功，可檢出 X()結(jié)石。 飲食：適當控制Ca、草酸、蛋白，NaCl5g/d（不太限制 Ca，Ca 少了反而增加草酸結(jié)石的可能）。 ④RP：懷疑結(jié)石遠端有梗阻，碘過敏者。繼發(fā)性尿石癥：主要原因是慢性尿潴留（BPH、神經(jīng)源性膀胱、膀胱憩室、尿道狹窄），異物，感染（磷酸銨鎂，碳酸磷灰石、尿酸石）。 ③原位處理尿道結(jié)石：上述方法不能奏效時，氣道、超聲碎石術(shù)。 細胞類型：透明細胞、顆粒細胞、梭形細胞，以透明細胞癌最常見，而梭形細胞的量與腫瘤的惡性程度有關(guān)，顆粒細胞的惡性亦高。IVP—可發(fā)現(xiàn)實質(zhì)顯影不良，集合系統(tǒng)受壓狀況，評價對側(cè)腎功及有無梗阻。①病因：后腎胚基分化失調(diào)、異常增生，WTWT2 基因突變已知為病因之一。②病理：90%為移行細胞癌，1%7%為鱗癌，腺癌極少見（鱗癌和腺癌多與結(jié)石、感染有關(guān)，更惡），可經(jīng)上皮逆行轉(zhuǎn)移、淋巴或血行轉(zhuǎn)移，早期淋巴轉(zhuǎn)移。 B)組織分級：乳頭特征、細胞形態(tài)，I 級(低度惡性)—III 級（高度惡性） ； C)分期Tis 原位癌（正常上皮 37 層細胞，原位癌20 層） Ta 非浸潤性乳頭狀癌 T1 侵及上皮下結(jié)締組織 T2 侵及肌層（T2a為淺1/2肌層，T2b為深1/2肌層） T3 侵及周圍組織（T3a為鏡下浸潤，T3b為肉眼浸潤） T4 侵及鄰近器官（T4a前列腺、子宮、陰道，T4b盆腔壁、腹壁） D)擴散：以深部浸潤為主，侵及肌層時常有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵及膀胱外組織多有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行至肝肺骨。 CT—用作分期，特別是膀胱外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 ⑤ 鑒別診斷：血尿，尿石癥，前列腺疾病，非特異性膀胱炎，腺性膀胱炎，腎結(jié)核。 復(fù)發(fā)的表淺癌：局部切除多數(shù)復(fù)發(fā)，治療原則同上，但術(shù)后選擇不同藥物進行灌注。 已有轉(zhuǎn)移的以化療為主（carboplatin, cisplatin/aderamycin MTX VCR CTX 5FU）。 ②LAB：PSA4ng/ml正常，極度升高提示轉(zhuǎn)移灶PSA10ng/ml CA機率為40%，PSA40ng/ml CA機率90%，酸性磷酸酶在骨轉(zhuǎn)移時多數(shù)上升。 Ⅱ期：根治性前列腺切除術(shù)；T1—T2c，T3 先輔助和內(nèi)分泌治療，行手術(shù)者要求預(yù)期壽命10年，包括前列腺、精囊腺、輸尿管壺腹、膀胱頸和周圍淋巴結(jié)。深筋膜堅韌）淋巴轉(zhuǎn)移極多見，轉(zhuǎn)移至腹股溝、髂血管旁、直腸周圍淋巴結(jié)，侵入海綿體可血行轉(zhuǎn)移。1)病因先天：隱睪，睪丸女性化綜合征（Kleinfelter syn），多乳癥，后天：ZnO，GdSO4，長期雌激素，損傷