【正文】 尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)準確可。 全身癥狀 晚期病人或合并其他器官的活動性結(jié)核病灶，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。 4. 4.有時腎結(jié)核合并對側(cè)腎積水，也可伴有腰痛。在顯微鏡下可見大量膿細胞。也有少數(shù)病人，腎結(jié)核病變破壞了血管，發(fā)生全程嚴重血尿，尿中有血塊，可引起腎絞痛，但不一定伴隨膀胱刺激癥狀。結(jié)核性膿尿刺激尿道，或在尿道形成潰瘍，可引起局部灼痛感和較劇的尿痛。病側(cè)輸尿管暫時的或永久的完全閉塞，含結(jié)核桿菌的膿尿不能流入膀胱，膀胱粘膜的病變有所好轉(zhuǎn)，可使尿頻癥狀改善。臨床表現(xiàn)腎結(jié)核多發(fā)于20～40歲的青壯年，男性較多于女性，約90％為單側(cè)性。后尿道的病變有時可來自前列腺和精囊結(jié)核。膀胱攣縮和對側(cè)腎積水都是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥。有時病變深達肌層，發(fā)生嚴重纖維組織增生和瘢痕收縮，使膀胱容量減少，即膀胱攣縮。管腔圣節(jié)段性狹窄，引起輸尿管上段和腎孟積水，進一步加重腎的破壞，使腎功能逐漸喪失。這種病變是多發(fā)性的。 有時發(fā)生多個膿腫或空洞，腎內(nèi)充滿干酪樣、鈣化物質(zhì)，甚至形成腎積膿，全腎被破壞。結(jié)核結(jié)節(jié)主要是纖維組織增生，漿細胞、淋巴細胞和上皮樣細胞圍繞菌落。繼而病變經(jīng)腎小管、淋巴管或直接蔓延到腎乳頭，穿破腎乳頭到達腎盞、腎益，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，引起癥狀，便是臨床型腎結(jié)核。由于腎皮質(zhì)血循環(huán)豐富，抵抗力和修復(fù)力均較強，大都能自行愈合，臨床上常不出現(xiàn)癥狀，稱為病理型腎結(jié)核。病理 腎結(jié)核多經(jīng)血行感染，所以最初是雙腎同時受累。因此，泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核中腎結(jié)核占重要地位，男生殖系統(tǒng)的結(jié)核病常和泌尿系統(tǒng)結(jié)核病同時存在。結(jié)核桿菌自原發(fā)灶經(jīng)血行進入腎，形成結(jié)核病灶。診斷及治療附睪呈不同程度或局限性增厚及腫大，與睪丸有清楚的分界線，精索和輸精管可增粗，前列腺可因纖維組織增生而變硬。癥狀僅局部輕度不適，陰囊墜痛，有時經(jīng)休息后可消失。附睪稍硬，呈結(jié)節(jié)性改變，纖維組織增生。病因和病理慢性附睪炎常由于急性附睪炎未徹底治療演變而成。 采用鉬靶X線睪丸攝片或放射性核素99锝作睪丸掃描或多普勒超聲檢查睪丸的血流情況，有助于鑒別診斷。診斷根據(jù)病史及癥狀，診斷并不困難。 小兒或青年反復(fù)發(fā)作附睪炎，應(yīng)排除輸尿管開口異位于精囊的可能。3. 3.前列腺切除術(shù)后，或經(jīng)尿道前列腺電切者，射精管口向前列腺窩敞開，排尿時壓力增高，可使細菌感染的尿液經(jīng)輸精管逆流到附睪。夫婦長期分居，盆腔充血，中斷性交，長途騎車及經(jīng)常坐位工作為發(fā)病因素。對本病致病原未有一致意見。理療及熱水坐浴可減少局部炎癥，促進吸收及改善血液循環(huán)。有規(guī)律的性生活，忌酒、咖啡及酸辣食物。一般持續(xù)應(yīng)用 2一3周。治療由于前列腺腺泡上皮類脂質(zhì)膜的屏障可使多種抗生素不能透入前列腺腺泡內(nèi)，而且在前列腺內(nèi)常有感染之小結(jié)石，所以治療效果往往不理想。直腸指診前列腺按摩液白細胞減少可診斷為前列腺炎。然后，作前列腺按摩收集前列腺液（EPS），完畢后排尿10ml代表前列腺按摩后尿液，均送細菌培養(yǎng)及細胞計數(shù)。在少數(shù)診斷困難的病例，可作分段尿及前列腺按摩液培養(yǎng)。 這些癥狀在非細菌性前列腺炎中也可出現(xiàn)。此外多數(shù)抗生素不能透入前列腺，也是慢性前列腺炎不易根治的一個原因。如排尿不暢，感染尿液可以潴留，尿液也可經(jīng)前列腺管逆流至前列腺組織內(nèi)產(chǎn)生微型結(jié)石。病因 感染途徑主要為經(jīng)尿道的逆行感染。 慢性非細菌性前列腺炎 慢性細菌性前列腺炎l l兩種類型：l l預(yù)后一般良好，少數(shù)并發(fā)前列腺膿腫，則可經(jīng)會陰作弓流。如厭氧菌感染則用滅滴靈。如培養(yǎng)屬革蘭明性菌感染，主藥用上述磺胺藥物。治療 臥床休息，輸液，補充熱量及大量飲水，止痛，解痙，退熱。血行感染患者也可同時發(fā)生急性腎孟腎炎。炎癥可能擴散到附睪引起附睪炎。質(zhì)地可變硬，但有散在的柔軟區(qū)。往往同時伴發(fā)急性膀胱炎。癥狀 起病突然，有高熱寒戰(zhàn)、排尿痛，會陰部疼痛。大部分病例經(jīng)治療后炎癥可以消退，少數(shù)嚴重者轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢倌撃[。有時精囊也有同樣病變。也可由血行感染或由急性膀胱炎、急性尿留后細菌播散引起。急性細菌性前列腺炎 常見癥狀為尿急、尿頻，有少量稀薄粘性尿道分泌物，或是僅尿道發(fā)癢。如本病反復(fù)發(fā)作，還可能引起炎性尿道狹窄。癥狀 呈持續(xù)性或反復(fù)性膀胱刺激癥狀，尿液混濁或呈膿性。少數(shù)病例感染可浸及肌層使逼尿肌纖維化，可使膀胱容量縮小。 病因 常是上尿路慢性感染的繼發(fā)病，同時也是某些下尿路病變，如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱內(nèi)結(jié)石、異物等的繼發(fā)病。預(yù)防性生活后加強個人衛(wèi)生，預(yù)防性服用抗菌藥物，甚為重要?？诜妓釟溻c堿化尿液。治療 一般應(yīng)用支持療法，多飲水，多能自行緩解；如果仍無好轉(zhuǎn)，大多存在其他誘發(fā)原因。兒童期可有先天性膀胱輸尿管返流，故腎盂腎炎的發(fā)病率相應(yīng)增高。 最多見的是大腸桿菌和變形桿菌感染。實驗室檢查：尿中白細胞增多，也可有紅細胞存在。在急性感染期禁忌作膀胱鏡檢查及尿道擴張。女性如有白帶多，除作細菌學(xué)檢查外，還應(yīng)作婦科檢查排除盆腔炎。如尿道有膿性分泌物，應(yīng)即作涂片查奈瑟雙球菌。檢查時附睪如有壓痛則可能是感染來源于附睪和前列腺。 無全身發(fā)熱或僅有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎時才有高熱。 一般情況下有自愈傾向，經(jīng)治愈后粘膜可不遺痕跡。以尿道內(nèi)口及膀胱三角最明顯。病理 常為淺表膀胱炎癥，僅累及粘膜及粘膜下層。在男性，常繼發(fā)于其他病變，如急性前列腺炎、前列腺增生、腎感染、結(jié)石，或尿道狹窄等。性交時摩擦或損傷、尿道插管、個人衛(wèi)生不潔及個體對細菌抵抗力的差異，都可導(dǎo)致上行感染。女性的發(fā)病率明顯高于男性，主要由于女性尿道短而直，尿道外日常有解剖畸形，如處女膜傘、尿道口處女膜融合。急性細菌性膀胱炎 治療早期未形成膿腫時可加強抗菌藥物治療和局部熱敷，全身支持療法，炎癥?？上?。必要時在超聲引導(dǎo)下作腎周圍穿刺，可抽得膿性分泌物。超聲波檢查腎影增大，示有低回聲區(qū)。胸透可見同側(cè)隔肌抬高，且活動受限。腎周圍炎本身不引起尿的變化；但由于多伴有腎實質(zhì)感染，故尿內(nèi)常能找到膿細胞。臨床表現(xiàn)與診斷發(fā)病后體溫升高。細菌從淋巴管和血運途徑傳播則很少見。腎周圍炎 如腎功能已喪失，而對側(cè)腎正?？勺鞑∧I切除術(shù)。治療抗感染。右側(cè)腎積膿需與化膿性膽囊炎鑒別。膀胱鏡檢可見患側(cè)輸尿管口噴膿尿。臨床表現(xiàn)與診斷全身感染癥狀，如高熱、消瘦、貧血、血白細胞增加，腰部出現(xiàn)腫塊和疼痛。一般從非特異性腎盂腎炎感染和特異性腎結(jié)核感染發(fā)展而形成。腎積膿 泌尿靈（黃酮哌酯鹽酸鹽）以解除膀胱痙攣和刺激癥狀。成年人可用氨芐青霉素肌肉或靜脈注射，3～5日為一療程，也可口服奎諾酮類藥如氟嗪酸、左氧氟、環(huán)丙氟哌酸等。 在確定急性腎盂腎炎的同時，應(yīng)檢查有無原發(fā)病灶如扁桃體、牙齦、前列腺等的感染。急性腎盂腎炎常伴有膀胱炎，而下尿路感染也可上行感染波及腎，故不易區(qū)別。 膀胱刺激癥狀 上行性感染引起的急性腎盂腎炎開始即有尿頻、尿急、尿痛、血尿。3. 3. 腰痛 起病時常有腎實質(zhì)水腫、腫脹壓迫腎包膜所引起的一側(cè)或二側(cè)腰痛。2. 2. 發(fā)熱 來勢急劇，體溫可升高至39℃以上，伴有發(fā)冷、畏寒、筋骨酸痛、頭痛、惡心嘔吐、食欲不振。臨床表現(xiàn)1. 1.若致病菌及誘因未徹底去除，即可轉(zhuǎn)變成慢性腎盂腎炎?；撛钣蠒r，可形成微小的纖維化瘢痕，吸收后無損于腎功能。病理急性腎盂腎炎時腎腫脹及水腫，表面色澤暗淡，切面觀腎皮質(zhì)與髓質(zhì)的界限不明，可見多數(shù)小膿灶；腎盂腎盞粘膜充血水腫，表面有潰瘍。 繼發(fā)性腎盂腎炎常有尿路梗阻，膀胱輸尿管返流及尿滯留的存在。l l女性在兒童期、新婚期和妊娠期尤易發(fā)生。 急性腎盂腎炎是病菌侵入腎實質(zhì)和腎盂引起的急性感染。l l 一般采取中段尿或?qū)颉?生殖系感染（急、慢性前列腺炎和附睪炎） 下尿路感染（急性、慢性膀胱炎 ）3. 3. 上尿路感染（急性、慢性腎盂腎炎，腎多發(fā)性膿腫 ，腎積膿，腎周膿腫）2. 2.臨床類型 根據(jù)致病菌感染途徑和感染部位的不同可分為：1. 1.較少見。較 少見。致病菌以葡萄球菌為多見。 上行感染：常見的是婦女新婚期和嬰幼兒尿布的感染 。1. 1. 婦女尿道較短，尿道口常有解剖畸形，容易引起上行感染，性交時更易發(fā)生。5. 5. 醫(yī)源性因素如泌尿系器械檢查，如留置導(dǎo)尿管、造病管、膀胱鏡檢查、尿道擴張由于無菌觀點不嚴或擦傷粘膜，可引入致病菌而使原有病變擴散或誘發(fā)感染。3. 3. 梗阻因素如先天性泌尿生殖系異常、腫瘤、結(jié)石、狹窄、前列腺增生或神經(jīng)原性疾病，引起尿液滯留，降低尿路上皮防御細菌的能力。誘發(fā)感染的病理基礎(chǔ)1. 1.以上種種防御功能使致病菌在正常情況下不易在泌尿系停留繁殖，故不易引起感染。一旦細菌在膀胱形成感染，細菌不能上行進入輸尿管開口，除非膀胱輸尿管有返流，如小兒先天性輸尿管口返流異常；如妊娠時的內(nèi)分泌因素使輸尿管口松弛擴張，才有利于細菌上升繁殖。粘蛋白似一層保護屏障，當(dāng)保護層受到損害，細菌就能粘附于尿路上皮細胞表面而引起感染。這些細菌一旦粘著于尿路粘膜后即可定居、繁殖，終而侵襲組織而引起感染。 第五十三章 泌尿、男生殖系感染第一節(jié) 概論 敘述尿道損傷的分類和損傷原因。敘述診斷腎臟損傷的方法。后尿道損傷合并直腸損傷早期可立即修補，并做暫時性結(jié)腸造口。尿道復(fù)位術(shù)后留置導(dǎo)尿管３－４周，若經(jīng)過順利，病人排尿通暢，則可避免做第二次尿道吻合手術(shù)。尿道不全撕裂，一般于２－３周內(nèi)愈合，膀胱尿道造影證實尿道無狹窄及尿外滲，可拔除膀胱造瘺管。手術(shù)治療　早期處理　病人一般情況穩(wěn)定后，可在局麻下做恥骨上高位膀胱造瘺，勿打開血腫。若導(dǎo)尿管插入血腫內(nèi)，引流出大量血液，會加重休克。治療緊急處理　骨盆骨折病人需平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷，常需抗休克治療。X線檢查　骨盆平片顯示骨盆骨折。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前方有柔軟的血腫，壓痛，有時可觸到浮動的前列腺尖部。尿道出血 尿道口有少量血液流出，或無血流出。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱等。臨床表現(xiàn)休克 骨盆骨折所致后尿道損傷，一般病情較重，常合并大出血，引起或輕或重的創(chuàng)傷、出血性休克的癥狀。一旦排尿就發(fā)生尿外滲，尿液浸潤至膀胱周圍。骨折端和血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血腫。尿生殖膈含橫紋肌括約肌，它附著于恥骨下支．當(dāng)擠壓傷引起骨盆骨折時，骨盆骨折導(dǎo)致骨盆環(huán)前后徑增大，左右徑變小，或前后徑變小，左右徑增大，恥骨前列腺韌帶受到急劇的牽拉而被撕裂，或連同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道與膜部尿道交接處撕裂或斷裂。后尿道損傷（Injury of posterior urethra）尿道狹窄：可經(jīng)尿道切開或切除狹窄部的瘢痕組織，合并尿道瘺者要同時切除或搔扒瘺道。并發(fā)癥處理尿外滲：宜盡早施行尿外滲部位多處切開引流，并做膀胱造瘺。尿道斷裂　應(yīng)立即施行經(jīng)會陰部尿道修補術(shù)或斷端吻合術(shù)，尿道嚴重撕裂或斷裂,會陰及陰囊部形成大血腫，可作膀胱造瘺術(shù)，也可經(jīng)會陰部切口清除血腫,將尿道斷端吻合，留置導(dǎo)尿管２－３周。病情嚴重者應(yīng)做膀胱造瘺術(shù)。尿道挫傷及輕度裂傷　癥狀較輕，尿道造影無尿外滲，不需特殊治療。治療 緊急處理 尿道海綿體嚴重出血可致休克，應(yīng)立即壓迫會陰部止血，采取抗休克治療，盡快施行手術(shù)治療。X線檢查　必要時進行尿道造影，可顯示造影劑外滲及尿道損傷部位，尿道挫傷則無尿外滲現(xiàn)象。根據(jù)典型癥狀及血腫，尿外滲，診斷并不困難。尿外滲 尿道斷裂后用力排尿時，尿液滲入周圍組織，形成尿外滲，可繼發(fā)感染。尿道完全斷裂可出現(xiàn)尿 潴留。疼痛 傷處疼痛，排尿時劇痛。 嚴重時向上蔓延至腹壁，但于腹股溝和三角韌帶處受限。尿道球部損傷時，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋。 尿道完全斷裂時，斷端退縮分離，血腫較大，發(fā)生尿潴留，用力排尿則發(fā)生尿外滲。尿道挫傷時，僅有水腫和出血，愈合后不會發(fā)生尿道狹窄。前尿道損傷（Injury of anterior urethra）后尿道：包括前列腺部尿道和膜部尿道，為盆腔內(nèi)器官。尿道損傷是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷，多發(fā)于男性。盆腔血腫宜盡量避免切開，以免發(fā)生難以控制的大出血及感染。清除外滲尿液，修補膀胱穿孔，并做恥骨上膀胱造瘺(suprapubic cystostomy)。緊急處理 抗休克治療：輸液、輸血、止痛、鎮(zhèn)靜。治療 膀胱破裂的處理原則：完全尿流改道；膀胱周圍及其它尿外滲部位充分引流；閉合膀胱壁裂口。X線檢查 腹部平片(KUB)可發(fā)現(xiàn)骨盆骨折或其他骨折，膀胱造影可發(fā)現(xiàn)有無膀胱破裂。導(dǎo)尿試驗(測漏試驗)：插入導(dǎo)尿管后，向?qū)蚬軆?nèi)注入生理鹽水200ml，片刻后吸出，若液體進出量差異很大，提示膀胱破裂。 診斷病史與體檢　下腹部和盆腔受暴力損傷后出現(xiàn)排尿困難，腹痛．體檢發(fā)現(xiàn)恥骨上壓痛．直腸指檢前壁有飽滿感，提示腹膜外膀胱破裂。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰，也可形成尿瘺。當(dāng)有尿外滲時則無尿液排出。腹膜內(nèi)破裂時尿液進入腹腔，引起急性腹膜炎癥狀。 休克　骨盆骨折所致疼痛,合并大出血，膀胱破裂致尿外滲及腹膜炎，傷勢嚴重，常有休克。膀胱壁全