【正文】 會(huì)陰型，嚴(yán)重的陰莖陰囊型或會(huì)陰型應(yīng)作染色體和性激素測(cè)定，并行直腸指檢、BUS/CT（尋找隱睪）。 睪丸下降異常： 最常見的男性生殖系統(tǒng)畸形，在胚胎12周到7個(gè)月之間，睪丸自腹膜后經(jīng)過腹股溝管降至陰囊，睪丸在不正常的位置，3歲停止發(fā)育，曲精細(xì)管上皮停留在單層細(xì)胞，但間質(zhì)細(xì)胞仍發(fā)育分泌雄激素（維持第二性征），常常發(fā)生睪丸萎縮、惡變等，且容易外傷引發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)。 2) 表現(xiàn)：隱睪：睪丸停留于腹膜后、腹股溝管、陰囊入口等處；異位睪丸：睪丸已經(jīng)脫出腹股溝管，但未降至陰囊，而位于股部、腹壁或會(huì)陰部；可縮回睪丸：位于陰囊和腹股溝管之間，可由提睪肌 crematers 牽拉。 3) 治療：一般1 歲內(nèi)有自行下降的可能，一歲以后不下降，可用內(nèi)分泌療法（促黃體生成釋放激素LHRH、HCG）；內(nèi)分泌療法無效，應(yīng)該手術(shù)治療（2歲之內(nèi)）—游離松解精索、修復(fù)疝囊、固定睪丸于陰囊，若青春期前睪丸萎縮不明顯，也可以行上述手術(shù)，若術(shù)中活檢發(fā)現(xiàn)惡變、萎縮或成人單側(cè)隱睪，則切除！ 1 包莖：包皮口狹窄，包皮與陰莖頭粘連，使包皮不能上翻外露龜頭。 表現(xiàn)：陰莖頭包皮炎，尿道外口狹窄，嵌頓性包莖（勒緊冠狀溝），陰莖癌。 三．泌尿系統(tǒng)損傷 最常見為尿道損傷，其次腎、膀胱損傷，然后輸尿管損傷。 2) 分類： 輕度：包括包膜下血腫、淺表實(shí)質(zhì)撕裂傷、腎挫傷（可伴包膜下局部血腫形成）無腎外血腫、無尿外滲；重度：包括腎粉碎傷、實(shí)質(zhì)深度裂傷(達(dá)皮髓結(jié)合部、集尿系統(tǒng))和血管蒂撕裂傷 血供受影響、尿外滲。 血尿：多為肉眼血尿，少數(shù)鏡下；與腎損傷的程度不一致，腎蒂損傷、腎盂破裂、腎動(dòng)脈血栓、血塊阻塞輸尿管等血尿輕微。 4) 診斷： ①病史（暴力撞擊、肋骨骨折等），PE（勿叩診，輕輕壓痛有意義），盡早查尿常規(guī)（RBC LDH）。 ③XRKUB 平片（腎影模糊，腰大肌影不清）；IVU關(guān)鍵，尤其對(duì)集尿系統(tǒng)裂傷有意義。 6) 治療 急診：主要為糾正休克和止血。 手術(shù)治療：保守治療下血尿，腫塊漸加重/懷疑合并其他內(nèi)臟傷者/抗休克癥狀無改善者需手術(shù)探查開放性腎損傷（經(jīng)腹部切口），組織纖維化，腎盂輸尿管交界處狹窄→腎積水，腎盂腎炎，腎積膿。 腎盂破裂（吸盡腹腔尿液，修補(bǔ)腎盂，放置引流，嚴(yán)重?fù)p傷可同時(shí)行腎造瘺）。7) 并發(fā)癥處理：近期→腹膜后尿性囊腫、血腫感染、腎周膿腫→穿刺/引流+ABx，遠(yuǎn)期→腎血管性高血壓（血管成形支架、腎切除），腎積水（切除、梗阻解除）、輸尿管狹窄，遲發(fā)性出血（腎段動(dòng)脈傷、假性動(dòng)脈瘤→選擇性栓塞）。2）病理：造成腹膜后尿外滲/尿性腹膜炎，結(jié)扎輸尿管引起腎積水，缺血壞死常1~2w后出現(xiàn)尿瘺。 4）診斷：IVU/RP，BUS，CT，靜脈靛胭脂，術(shù)中、術(shù)后膀胱鏡靛胭脂，鑒別輸尿管陰道 瘺與膀胱陰道瘺（美藍(lán)入膀胱）。 6）并發(fā)癥處理：輸尿管損傷過久→先腎造瘺 1~2 月后試行修補(bǔ)，輸尿管狹窄→球囊擴(kuò)張，內(nèi)鏡切開，狹窄松解/切除，尿瘺→輸尿管皮膚/陰道瘺應(yīng)于損傷3月后，切除瘺管。 2）病理膀胱挫傷/膀胱切割傷（不穿孔反出血）。尿滲局限于恥骨后間隙及膀胱周圍不入腹腔；腹膜內(nèi)型：充盈時(shí)損傷多見，尿滲入腹腔，破口多位于膀胱頂部；混合型。膀胱破裂），疼痛（恥骨上，直腸疼痛→腹膜外；下腹痛→腹膜內(nèi)），局部腫脹，氮質(zhì)血癥（腹膜內(nèi)型），尿瘺。腹膜內(nèi)型），直腸檢查（直腸前壁有飽滿感/腫脹波動(dòng)感198。X線檢查：膀胱造影最可靠！注入造影劑抽出攝片（血塊堵塞破口時(shí)可為陰性）。5） 治療急診處理：ABX（喹諾酮，三代頭孢，甲硝唑）+抗休克。 手術(shù)治療：破裂傷盡早手術(shù)198。腹膜外膀胱引流；腹膜外型：開放性需手術(shù)，閉合性視損傷程度而定；清除骨片，修補(bǔ)破口，充分引流。 1） 前尿道損傷比后尿道損傷更多見，尤其球部。 ② 病理：挫傷（水腫出血，愈合后無狹窄），裂傷（滲尿，愈合后有狹窄），斷裂（斷端分離，周圍血腫）；滲尿/血范圍：球部：會(huì)陰淺筋膜→陰束（最先） ，會(huì)陰，陰莖，腹壁（在腹股溝及三角韌帶處受限），陰莖部：陰莖深筋膜→局限于陰莖→筋膜損傷時(shí)，與上同。④ 診斷：病史（騎跨傷/會(huì)陰外力），癥狀，血/尿滲分布；診斷性導(dǎo)尿（一次成功→損傷不嚴(yán)重，保留導(dǎo)尿管支撐，一次困難→可能破裂/斷裂傷），逆行尿路造影（主要針對(duì)前尿道損傷）。 ⑥ 并發(fā)癥尿外滲：皮下引流；必要時(shí)恥骨上膀胱造瘺，3月后修補(bǔ)尿道。 尿路閉鎖（切除行吻合）。 2） 后尿道損傷90%以上合并骨盆骨折，多發(fā)生于膜部尿道。 ② 診斷：病史(骨盆傷)+癥狀+直腸指檢(直腸前方柔軟，壓痛的血腫，前列腺浮動(dòng)感（完全斷裂）），骨盆平片，尿道逆行造影。 一般處理：破口小/部分破裂者，試插導(dǎo)尿管順利進(jìn)入→放置2w后，拔管后排尿期膀胱尿道造影，不能順利進(jìn)入→恥骨上穿刺。尿道會(huì)師手術(shù)：愈合后發(fā)生狹窄可能性較大，術(shù)后留置導(dǎo)尿管 3~4w，尿道狹窄二期吻合。并發(fā)癥處理： 尿道狹窄（見前），合并直腸損傷（早期處理并乙狀結(jié)腸造口），尿道直腸瘺（3~6 月后修補(bǔ)） 。 1. 病原體非特異性病原體：主要為G桿菌（ 最多見，變形，克雷伯，綠膿），G+占 20%（金葡、鏈球、糞球）。 2. 防御（菌群，粘膜，尿液）vs 破壞（菌毛，菌膜），誘發(fā)泌尿道感染3要素：免疫力下降（DM），梗阻因素（結(jié)石，畸形，腫瘤，BPH，神經(jīng)源性膀胱），醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿管），4種途徑：上行（女性多見，），血行（金葡多），淋巴蔓延，直接蔓延。 上尿道感染 1）急性腎盂腎炎 累及腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥，上行感染以G桿菌為主，血行播散以 G+球菌為主。 ②LAB：針對(duì)尿Rt、尿培養(yǎng)有明顯證據(jù)，可有蛋白管型，同時(shí)行藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)ABX應(yīng)用。 ④經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)同時(shí)覆蓋 G/G+，可使用喹諾酮類（左氧，莫西），頭孢三代，β lactam/抑制劑等，ABX用藥療程一般為7~14天，待體溫、體征、尿菌轉(zhuǎn)（）后改用口服 ABX，之后反復(fù)查（2wk一次）尿菌培養(yǎng)（）結(jié)束治療，其他支持治療：保持尿量1500ml/d，監(jiān)測(cè)腎功，膀胱刺激癥可通過堿化尿液（碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀）、維拉帕米等減輕癥狀。 3）腎周圍炎 perinephritis 由腎來源的腎周組織化膿性炎癥（急性腎盂腎炎、腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫），單純腎周圍炎(腰痛，肌緊張)→合并實(shí)質(zhì)感染(尿 Rt 異常)→膿腫潰破(腰大肌刺激癥狀)。4）腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫： 金葡血行感染多見，可繼發(fā)腎周圍膿腫，DM 為高危人群，穿刺抽吸+抗生素68w。 ① 病原多為 ，其次變形桿菌，克雷白，綠膿，金葡。 ③ 診斷：注意詢問患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素，尿Rt檢查/中段尿培養(yǎng)等，急性期禁止作膀胱鏡檢查。 ⑤ 治療選用SMZCO、喹諾酮類、二/三代頭孢作3天沖擊治療，注意多飲水，堿化尿液減少刺激。 ① 表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、輕重不一的尿路刺激癥狀，恥骨上膀胱區(qū)不適，充盈時(shí)疼痛明顯。 ③ 注意女性的尿道綜合癥（常有尿道口處女膜融合，處女膜傘），尿路TB感染（IVP）。 3）急性尿道炎：一般多與急性膀胱炎同時(shí)發(fā)生，單純急性尿道炎多數(shù)為STD！ 淋球菌性：G雙球菌；主要為性傳播，新生兒感染為分娩傳播。 ② 并發(fā)：精囊腺炎，前列腺炎，附睪炎（膿性分泌物堵塞開口），尿道狹窄（反復(fù)發(fā)作者）。 ④ 治療：戒sex，戒酒，多飲水，以青霉素類（青霉素）藥物為主+SMZCO/喹諾酮類（同時(shí)合并沙眼衣原體）療程7~14天，可延長(zhǎng)1~2 程，一般1w后減輕，1月后消退。 ① 表現(xiàn)：尿道刺癢、痛，尿道口稀薄分泌物，潛伏期1~5周左右。③ 治療：大環(huán)內(nèi)酯/喹諾酮，注意與淋球菌同時(shí)感染的例子不少！ 男性生殖系統(tǒng)感染 1) 急性細(xì)菌性前列腺炎 ① 危險(xiǎn)因素：性生活頻繁、尿道操作、膀胱/尿道炎，飲酒，勞累等均為危險(xiǎn)因素。③ 表現(xiàn)：急性寒戰(zhàn)高熱、尿路刺激、會(huì)陰部疼痛，可引起尿儲(chǔ)留，直腸指檢腫大前列腺、觸痛177。④ 診斷：病史、PE、BUS，急性期禁忌前列腺按摩（引起敗血癥）。 急性尿潴留：行恥骨上膀胱造口，不留置導(dǎo)尿管，以免加重感染/擴(kuò)散。 慢性非細(xì)菌性~：衣原體、支原體、隱球菌等。 ② 表現(xiàn)：尿路刺激征，可有輕~中毒排尿困難，滴白（晨起尿/便末），疼痛（會(huì)陰持續(xù)疼痛，射精后可加重），性功能障礙，精神緊張。 ④ 治療：首先經(jīng)驗(yàn)ABx6w，不緩解換藥，首選SMZCo、喹諾酮，大環(huán)、頭孢亦可，每2周交替應(yīng)用，支持：解痙止痛（αblocker）、熱水坐浴、性生活適度，忌酒、辛辣、久坐！ 3)急/慢性附睪炎 多為逆行性感染，繼發(fā)于泌尿系感染，年輕者多為STD繼發(fā)， 感染；多發(fā)于附睪尾部，急性以紅腫熱痛為主，中青年多見，注意與附睪扭轉(zhuǎn)區(qū)分（藍(lán)斑征），托起睪丸止痛（1% lidocaine），早期冷敷，晚期熱敷，抗生素4w，慢性以硬結(jié)為主，注意與腫瘤、TB區(qū)分。 診斷：努力早期篩查尿Rt/沉渣染色/培養(yǎng)等診斷。 ②晚期手術(shù)治療，原則：術(shù)前化療4~6周，術(shù)后繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)治療612月；均原發(fā)于腎，1/3 累及腎，1/3累及膀胱，1/3累及膀胱+對(duì)側(cè)輸尿管。 病理型腎結(jié)核（80%為雙腎）位于皮質(zhì)；尿檢（鏡下血尿、酸性尿、TB 菌）無癥狀，多可自愈。 2) 表現(xiàn)發(fā)病緩慢，70%臨床型腎TB病人有癥狀。 ②膿尿：肉眼多呈淘米水物，鏡下膿尿多見，WBC20/HP，細(xì)菌培養(yǎng)（），菌陰性膿尿。 ④腰痛：少。 ⑥腎功損傷表現(xiàn)。 3) 診斷 慢性泌尿系感染，進(jìn)行加重，ABx 無效，青壯年反復(fù)無痛尿頻/血尿，既往肺/生殖系TB表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑。 病原學(xué)：主要有尿沉渣（24h）涂片鏡檢或TB菌培養(yǎng)，均應(yīng)3次以上。 ②IVP：診斷、評(píng)價(jià)（范圍、程度、腎功） 腎TB：腎盞杯狀消失,蟲蝕樣改變→腎乳頭內(nèi)多發(fā)空洞→大塊空洞,腎盂腎盞變形。膀胱TB：邊緣毛糙、變形、容量變小，輸尿管反流；核桃bladder—膀胱攣縮。 ③BUS/CT（IVP 不能顯示時(shí)的選擇，晚期比 IVP意義更大→觀察膀胱amp。 膀胱鏡：病變以患側(cè)輸尿管開口/三角區(qū)為重，淺黃色粟粒樣TB結(jié)節(jié)，“高爾夫球洞征”，但在炎癥急性期、膀胱攣縮期禁忌行膀胱鏡檢，若不能診斷，可行診斷性抗TB治療，10~14天好轉(zhuǎn)（突出表現(xiàn)在夜尿減少）。 手術(shù)治療： 腎切除術(shù)：①無功能腎/結(jié)核性膿腎/自截腎，②實(shí)質(zhì)破壞 2/3 以上（2 個(gè)大盞以上）且化療無效，③難治性 HTN，④輸尿管嚴(yán)重梗阻，尤為腎盂輸尿管連接處；手術(shù)后一般不引流，避免形成難愈合的竇道！ 腎部分切除術(shù)：只用于鈣化病灶（一極鈣化灶化療68周無效，鈣化病灶增大）。 成形手術(shù)：指征為膀胱攣縮（與痙攣區(qū)分?。?，膀胱擴(kuò)大術(shù)（結(jié)腸/盲腸→可發(fā)生高氯性酸中毒！），尿失禁、尿道狹窄不宜使用。 生殖系結(jié)核 泌尿系 50~75%合并生殖系TB，以附睪結(jié)核最為常見。診斷：病史、PE、其他泌尿/生殖系TB證據(jù)。 治療：以化療為主，形成膿腫/竇道化療無效或不能排除惡變，則應(yīng)手術(shù)。 診斷：病史、指檢、其他泌尿/生殖系TB證據(jù)；MRI/CT 有重要意義。 治療：化療為主，一般不手術(shù)。 部位： 上尿路梗阻：膀胱以上，多為結(jié)石、腫瘤，外傷，畸形，偶為腹膜后腫物壓迫。 1)腎臟—腎結(jié)石、腎癌、腎盂癌、腎下垂（致輸尿管折疊）。 3)膀胱—結(jié)石、膀胱癌、神經(jīng)源性膀胱（動(dòng)力性）、異物。 5)尿道—炎癥、結(jié)石、狹窄、妊娠子宮、腫瘤、后尿道瓣膜、尿道口狹窄、尿道口異位、包莖、外傷、放射損傷、腹膜后纖維化。后天性梗阻：腔內(nèi)/外均可。 2）動(dòng)力性原因：神經(jīng)肌功能障礙， 中樞—脊柱裂 ；外周：DM、神經(jīng)源性膀胱、SLE累及平滑肌、直腸/乙狀結(jié)腸術(shù)后。 利尿腎圖：鑒別腎盂的單純性擴(kuò)張和機(jī)械性梗阻擴(kuò)張，用利尿劑后，信號(hào)排泄加快—單純性。 泌尿系梗阻的診斷思路：急性/慢性，完全/不完全，上/下，梗阻的原因，腎功能如何（總/分）。 1)病因：多由上尿路梗阻型病變所致（輸尿管結(jié)石、腫瘤、畸形等，腎盂輸尿管交界狹窄） 。2)分度：[IVP/RP/MRU]輕度（腎盂擴(kuò)張）→中度（腎盞擴(kuò)張）→重度（腎盂腎盞融合）。 4)診斷：主要依據(jù)影像學(xué)，注意確定其病因、部位、程度，評(píng)估腎功！ KUB（結(jié)石），IVP（在腎功尚可時(shí)運(yùn)用），MRU/RP（IVP不顯像時(shí)），BUS（確定腎積水，大致定位），腎盂分離(前后徑)：6(生理)/8(急性梗阻)/15(生理上限) /20(病理性)，CT（尋找輸尿管微小結(jié)石，觀察輸尿管周圍病變），內(nèi)鏡（腔內(nèi)病因的治療、活檢），腎功（分腎功能） 、腎圖，尿菌（TB/普通），尿動(dòng)力學(xué)檢查（動(dòng)力性梗阻），腎圖因腎積水影響可能↑。 良性前列腺增生癥(BPH) 50 歲男性有50%有病理學(xué)上的BPH，80歲高達(dá) 90%，老齡和有功能的睪丸為發(fā)病基礎(chǔ)，缺一不可。 2)表現(xiàn)：尿路梗阻：機(jī)械性梗阻—后尿道狹窄，突入膀胱，出口梗阻，動(dòng)力性梗阻—膀胱頸、前列腺平滑肌，α受體密度↑，其括約肌張力增加，繼發(fā)膀胱功能障礙：逼尿肌肥大代償→小梁肥大，小室/假性憩室形成，不穩(wěn)定的逼尿肌收縮→急迫性尿失禁→逼尿肌失代償→殘余尿、慢性尿潴留→充溢性尿失禁，膀胱輸尿管反流→腎積水、感染、結(jié)石，多50歲后出現(xiàn)癥狀，與梗阻程度、發(fā)展速度、有無腎積水、結(jié)石、感染有關(guān)，與增生程度可不平行。 代償期：進(jìn)行性排尿困難→經(jīng)歷排尿等待、遲緩→尿線細(xì)無力、射程短→排尿時(shí)間延長(zhǎng)→尿后滴瀝→尿流中斷。 其他癥狀：合并前列腺感染→中毒癥狀+刺激癥狀（同時(shí)合并慢性炎癥多見），前列腺血管擴(kuò)張充血→無痛性血尿；長(zhǎng)期排尿困難、腹壓高→疝、內(nèi)痔、肛脫，勞累、飲酒等可造成前列腺充血水腫→急性尿潴留。 ②查體：直腸指診前列腺體積增大，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中間溝變淺或消失+下腹脹大膀胱。 ③影像BUS：測(cè)定其大小（正常 2025g）=長(zhǎng)*寬*高*（g），殘余尿量（正常 25ml），IVU：除外上尿路疾病，注意雙側(cè)擴(kuò)張不一定對(duì)稱，內(nèi)鏡：血尿、梗阻程度與體積增大不一致時(shí)，要排除膀胱腫瘤、膀胱頸攣縮。 ⑤PSA測(cè)定