【正文】 （與前列腺癌區(qū)別），腎功能檢查，尿動力學(xué)檢查。 ②前列腺癌：節(jié)結(jié)質(zhì)硬，PSA，活檢， ③膀胱腫瘤：常有血尿，膀胱鏡。⑤逼尿肌老化：尿動力試驗檢測。 6)治療 評價BPH癥狀輕重—IPSS 評分系統(tǒng)：7分，密切觀察，8分，積極治療，早期隨診—警惕性觀察[IPSS7分者]，癥狀明顯才治療。 ①藥物治療刺激期和代償早期，前列腺體積30ml者，雄激素拮抗劑:前列腺30g，PSA高時：睪酮在5α還原酶作用下變?yōu)殡p氫睪酮—可用 5α還原酶抑制劑(保列治)，起效需3月左右，α 受體阻滯劑:前列腺30g時：α1A受體阻滯劑可緩解癥狀，急性尿儲留時應(yīng)用+導(dǎo)尿，副作用主要為體位性低血壓，哌唑嗪、特拉唑嗪、四喃唑嗪，α+M 受體阻滯劑：先用 α，失代償/尿儲留為主時使用，殘余尿量小/前列腺小/Qmax≥12ml/s不用，植物類藥/中藥。TURP為金標(biāo)準(zhǔn)：前列腺 3080g 時施行，并發(fā)癥包括：術(shù)后血尿（2wk 內(nèi)正常），早期陽痿（1050%），尿失禁（110%），逆行性射精等。 開腹手術(shù)：經(jīng)恥骨后入路或恥骨上膀胱入路，合并膀胱結(jié)石、膀胱憩室時應(yīng)用。 1)原因： 機(jī)械性：腔內(nèi)：急性—異物、結(jié)石、尿路損傷、尿路出口堵塞，腫瘤或炎癥膀胱內(nèi)大量出血形成血塊，慢性——前列腺增生（刺激因素）、尿道狹窄擴(kuò)張后，腔外：多為盆腔腫物、妊娠子宮、直腸積糞、陰道積血（處女膜閉鎖）。 2) 處理：解除梗阻病因為首選，次選解決尿潴留，導(dǎo)尿：男性 17cm，女性 4cm，1個月?lián)Q1次尿管，無菌、慢放[1st次放尿最多約250300mL，夾閉510min 后再放完]、清洗、勤換引流導(dǎo)管。 七．尿石癥 終生性疾病，復(fù)發(fā)率高！患病率15%，南方多于北方，上尿路結(jié)石（發(fā)達(dá)地區(qū)）占95%，下尿路結(jié)石（貧困地區(qū)，兒童）占5%。)：胱氨酸、Mg(NH4)PO4，透 X線()：尿酸類。 結(jié)石病因 個體因素 1）代謝異常 ①CaC2O4 結(jié)石高鈣尿癥：VD過多/PTH/腎小管性酸中毒 I 型/腫瘤骨轉(zhuǎn)移/肉芽腫病變，高草酸尿癥：VC過多/腸道吸收過多（與 Ca 結(jié)合、IBD/慢性腸炎/短腸綜合征），罕見肝臟合成過多，高尿酸尿癥：異質(zhì)性成核促進(jìn)作用，低枸櫞酸尿癥：結(jié)晶抑制因子，為絡(luò)合劑與Ca結(jié)合減少其濃度。 ③尿酸結(jié)石→高尿酸尿癥，酸性尿（pH），尿量少，25%伴發(fā)痛風(fēng)。 2)局部因素尿路感染→變形桿菌，解脲酶→pH升高→Mg(NH4)PO4/羥磷灰石，尿路梗阻（海綿腎、多囊腎、馬蹄腎等，合并結(jié)構(gòu)和代謝的問題）/異物/長期臥床。2）飲食：水分?jǐn)z入不足，尿量500ml/d，結(jié)石機(jī)率升高；蛋白質(zhì)，Na/Ca 攝入過多—高Ca 尿；蛋白質(zhì)—高尿酸尿，Mg為草酸鈣、磷酸鈣的抑制因子，VA、VB6(草酸)也為抑制因子 3）藥物：磺胺，VitD3，VitC，皮質(zhì)激素， 結(jié)石給泌尿系帶來的損傷主要為直接損傷、梗阻、感染、惡變。 ②血尿（疼痛后血尿多見，鏡下血尿多見；與其他急腹癥鑒別依據(jù)）。 ④感染——繼發(fā)，可為主要表現(xiàn)（尤其兒童）。 2)診斷 疼痛—血尿相繼出現(xiàn)首先考慮腎結(jié)石，注意有無排石史，注意問飲食、服藥、感染史、腎病/PTH史等。 ①LAB：尿常規(guī)：RBC 為主要證據(jù)，WBC 提示炎癥，沉渣晶體常于腎絞痛后出現(xiàn)，尿pH、細(xì)菌對成分、成因有提示，血檢：絞痛發(fā)作 WBC 升高，但 WBC13109/L 時可能合并感染，腎功，PTH/RTA—Ca/P/ABG/尿酸，（PTH：Ca↑P↓；RTA：Cl↑K↓二氧化碳結(jié)合力↓），24h尿：尿量、Ca、草酸鹽、尿酸、磷酸鹽、Mg、胱氨酸等，尿Ca200mg/d 高鈣尿癥，尿Mg50mg/d低鎂尿癥。 IVU：可確診，確認(rèn)結(jié)石在尿路中，評價病因、腎功，可檢出 X()結(jié)石。 3)治療清除結(jié)石，去除病因。 最佳適應(yīng)癥：直徑 5~20mm腎結(jié)石；絕對禁忌癥：妊娠婦女；相對禁忌癥：遠(yuǎn)端尿路狹窄、凝血障礙、少尿性腎衰（器質(zhì)性、無尿沖刷）、急性尿路感染、嚴(yán)重心律失常、結(jié)石體積過大。開放手術(shù)適用于：(1) 遠(yuǎn)端尿道狹窄，同時行尿道成形(2)SWL、PCNL 失敗(3) 腎盂切開取石，適用于單純腎盂結(jié)石/較大腎盞結(jié)石(4) 腎實質(zhì)切開取石，適用于鹿角結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石，以及合并腎盂頸部狹窄需要成形(5) 腎部分切除術(shù)，適用于腎上/下盞單極的多發(fā)結(jié)石，尤其盞頸狹窄時(6) 腎切除術(shù)，適用于腎功喪失時，當(dāng)合并甲旁亢時：若無結(jié)石癥狀，優(yōu)先治療PTH，有結(jié)石癥狀無高鈣危象，先處理結(jié)石。 飲食：適當(dāng)控制Ca、草酸、蛋白，NaCl5g/d（不太限制 Ca，Ca 少了反而增加草酸結(jié)石的可能）。對癥：止痛（哌替啶 50mg、曲馬多、NSAIDs）、解痙（6542 等）、ABx。 1)表現(xiàn)： ①疼痛輸尿管絞痛：上段：脅腹部絞痛，下腹放射，伴惡心、嘔吐；中段：中下腹絞痛；下段：下腹痛向同側(cè)腹股溝、股內(nèi)側(cè)、會陰放射；輸尿管膀胱連接：恥骨上區(qū)絞痛伴膀胱刺激征。 ②KUB：沿其走行部位（尤其髂骨與橫突重疊處），注意鑒別淋巴結(jié)鈣化、靜脈石、骨島。 ④RP：懷疑結(jié)石遠(yuǎn)端有梗阻，碘過敏者。 3)治療： ①SWL為首選，但無水環(huán)境。 ③切開手術(shù)見于上述無效或合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄者（瓣膜、狹窄、息肉等）。 雙側(cè)結(jié)石，腎輸尿管結(jié)石，優(yōu)先解決輸尿管結(jié)石；輸尿管結(jié)石，總腎功能正常，優(yōu)先解決腎功能差的一側(cè)；總腎功能差：優(yōu)先解決腎功能好的一側(cè)，對側(cè)可腎造瘺；雙側(cè)腎功能相似：優(yōu)先解決易處理的一側(cè)或主觀癥狀重的一側(cè)。繼發(fā)性尿石癥：主要原因是慢性尿潴留（BPH、神經(jīng)源性膀胱、膀胱憩室、尿道狹窄），異物，感染（磷酸銨鎂，碳酸磷灰石、尿酸石）。2) 診斷尿檢/細(xì)菌,BUS（隨體位變動Vs腫瘤，可觀察BPH、膀胱憩室），KUB（注意斜位片與盆腔結(jié)節(jié)鈣化、卵巢鈣化鑒別，如果與 BUS一致可診斷），膀胱鏡（可在檢查時同時進(jìn)行治療）。尿道結(jié)石大部分來自膀胱 1)表現(xiàn)：會陰劇痛后急性排尿困難，甚至尿潴留，伴尿痛尿血，常可指明梗阻部位。 3)治療 ①經(jīng)尿道取石：前尿道取石，必要行尿道口切開，小結(jié)石輕輕擠出，但勿用“擠奶手法” 。 ③原位處理尿道結(jié)石：上述方法不能奏效時，氣道、超聲碎石術(shù)。 八．泌尿系、男性生殖系統(tǒng)腫瘤 我國最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤為膀胱癌，其次為腎癌、腎盂癌，男性生殖系統(tǒng)腫瘤以前列腺癌最常見，上尿路的腫瘤2/3可至下尿路，下尿路的結(jié)石1/3可至上尿路。 1) 腎癌：腎最常見的實質(zhì)腫瘤（占 90%），男性女性。 ② 病理：來源于近端腎小管上皮，多為單側(cè)，具有假包膜，切面色彩斑斕，可為黃、橙、紅，亦可見出血、壞死、纖維化、鈣化。 細(xì)胞類型：透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞，以透明細(xì)胞癌最常見，而梭形細(xì)胞的量與腫瘤的惡性程度有關(guān)，顆粒細(xì)胞的惡性亦高。 ⑤ 臨床表現(xiàn)： A)無痛性血尿（35%），鏡下/肉眼血尿為最常見的表現(xiàn)，表明腫瘤穿入腎盂、腎盞。 C)腰脅腫塊（25%）。 D)全身癥狀：發(fā)熱（低熱，為致發(fā)熱性實體腫瘤），貧血（可能與血尿中血液丟失有關(guān)），紅細(xì)胞增多（EPO增多），多伴發(fā)血栓性靜脈炎，高血壓（腫瘤分泌腎素或壓迫腎血管），ESR加快（同時出現(xiàn)高熱者預(yù)后差），肝功能異常，精索靜脈曲張（左腎癌栓導(dǎo)致左側(cè)精索靜脈回流受阻），血鈣升高（分泌 PTHrP，非骨性轉(zhuǎn)移）。IVP—可發(fā)現(xiàn)實質(zhì)顯影不良，集合系統(tǒng)受壓狀況，評價對側(cè)腎功及有無梗阻。MRI—長 T1/長 T2（MRU/MRA）明確腎血管/集合系統(tǒng)壓迫情況。 ⑦ 治療 手術(shù)為主，可開腹手術(shù)或行腹腔鏡手術(shù)。 ⑧ 預(yù)后 取決于分期、分型，嫌色透明集合管，超過Carota 筋膜者，5年生存率僅 2%20%，WBC高、Hb低、LDH高、ERS高、發(fā)熱提示預(yù)后不好。①病因：后腎胚基分化失調(diào)、異常增生，WTWT2 基因突變已知為病因之一。 ③臨床表現(xiàn)腹部腫塊，上腹季肋部，光滑，中等硬度，有一定活動度；壓迫癥狀：氣促、納差； 有發(fā)熱，HTN（分泌腎素），RBC 增多（EPO）等。⑤治療綜合治療：手術(shù)切除，巨大腫瘤術(shù)前放療，術(shù)后 10天開始放療，有效藥物包括長春新堿、放線菌素D、阿霉素，復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤—順鉑、CT、VP16，雙側(cè)腫瘤可在放化療基礎(chǔ)上，僅行腫瘤剜除術(shù)。尿路上皮腫瘤 除男性尿道前部外，腎盂、輸尿管、膀胱、后尿道均為移行上皮，腫瘤可同時或先后在不同部位發(fā)生！ 1)腎盂/輸尿管上皮腫瘤 上尿路，腎盂腫瘤占尿路上皮腫瘤的5%，輸尿管尿路上皮腫瘤更罕見，老年發(fā)病。②病理：90%為移行細(xì)胞癌，1%7%為鱗癌，腺癌極少見（鱗癌和腺癌多與結(jié)石、感染有關(guān)，更惡），可經(jīng)上皮逆行轉(zhuǎn)移、淋巴或血行轉(zhuǎn)移，早期淋巴轉(zhuǎn)移。④診斷尿 Rt， RBC 形態(tài)正常，尿細(xì)胞學(xué)檢測，膀胱鏡可見單側(cè)輸尿管血性尿液噴出，NMP22 腎核基質(zhì)蛋白22，IVP/RP 有診斷意義，但須與其他充盈缺損相鑒別；最好行輸尿管鏡活檢（對于輸尿管癌），CT/MRI 對于分期意義重大，BUS可鑒別結(jié)石和腫物。 2)膀胱腫瘤 最常見的泌尿系腫瘤，占移行上皮腫瘤的 95%，絕大多數(shù)為乳頭狀移行細(xì)胞癌，最常見的引起非外傷/化學(xué)性嚴(yán)重肉眼血尿的原因為膀胱癌！ ① 病因：吸煙、大量飲咖啡、鎮(zhèn)痛劑、糖精、貨車司機(jī)、石油化工，特別是染料（芳香胺）。 ② 病理：腺癌（腺性膀胱炎）、鱗癌（結(jié)石）惡性程度高。 B)組織分級：乳頭特征、細(xì)胞形態(tài)，I 級(低度惡性)—III 級（高度惡性） ； C)分期Tis 原位癌（正常上皮 37 層細(xì)胞，原位癌20 層） Ta 非浸潤性乳頭狀癌 T1 侵及上皮下結(jié)締組織 T2 侵及肌層（T2a為淺1/2肌層，T2b為深1/2肌層） T3 侵及周圍組織（T3a為鏡下浸潤，T3b為肉眼浸潤） T4 侵及鄰近器官（T4a前列腺、子宮、陰道，T4b盆腔壁、腹壁） D)擴(kuò)散：以深部浸潤為主，侵及肌層時常有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵及膀胱外組織多有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行至肝肺骨。 ③ 臨床表現(xiàn)男:女=4:1，中老年多見；最常見的癥狀為間斷全程無痛性血尿（70%98%），也可為初期或終末血尿，嚴(yán)重時多為洗肉水樣/血塊/腐肉組織，可有膀胱刺激征，或堵塞出口引起尿潴留，晚期可引起輸尿管梗阻（腎積水—腰痛、腹痛、腎功能損害），廣泛浸潤盆腔（腰骶部疼痛及下肢水腫）。 A)實驗室檢查：尿常規(guī)amp。 B)影像學(xué)：BUS— 經(jīng)腹壁或尿道，直徑 ，可顯示浸潤深度。 CT—用作分期，特別是膀胱外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C)光動力診斷+膀胱鏡檢查（敏感特異性高）。原位癌：粘膜上突起的紅色區(qū)域。 T2，T3：暗紅/褐色，廣基短蒂，活動性小，浸潤性團(tuán)塊或結(jié)節(jié)。 ⑤ 鑒別診斷：血尿，尿石癥，前列腺疾病，非特異性膀胱炎，腺性膀胱炎，腎結(jié)核。 保留膀胱手術(shù)—Ta，T1，Tis 表淺腫瘤，局限的T2。 術(shù)式：經(jīng)尿道電刀/激光腫瘤切除術(shù)、膀胱切開腫瘤切除、膀胱部分切除/全部切除/根治術(shù) A)表淺膀胱腫瘤：Ta，T1，Tis期的腫瘤。 Tis期：分化差、多灶、易復(fù)發(fā)的表淺腫瘤，50%以上可發(fā)展成浸潤性癌，分化不良、原位癌已有浸潤、癌旁原位癌，應(yīng)盡早行全膀胱切除術(shù)。 復(fù)發(fā)的表淺癌：局部切除多數(shù)復(fù)發(fā)，治療原則同上，但術(shù)后選擇不同藥物進(jìn)行灌注。 經(jīng)尿道電切：少數(shù)單發(fā)、分化好、局限的T2期腫瘤。膀胱全切除術(shù)：包括膀胱、前列腺、精囊。 多器官尿路上皮腫瘤或膀胱頸/三角區(qū)/前列腺部尿道腫瘤可行尿道全切行尿路改道或膀胱替代（盲/結(jié)腸代膀胱最常用）。 已有轉(zhuǎn)移的以化療為主（carboplatin, cisplatin/aderamycin MTX VCR CTX 5FU）。 1)病因：50 歲男性，隨年齡增長而發(fā)病率增長；大多數(shù)為雄激素依賴 危險因素：生活習(xí)慣改變，飲食高熱量，動物脂肪，酗酒，VA，VD，日光照射，Ge長期刺激。 Gleason分級按在相當(dāng)大的放大倍數(shù)下細(xì)胞分化程度高~低分為1~5 級，評分為最常見型+次常見型：24分為高分化，57中分化，810低分化，a切除組織5%； b切除組織5%。 4)診斷：直腸指診—PSA經(jīng)直腸Bus—MRI—活檢為診斷的主要順序。 ②LAB：PSA4ng/ml正常，極度升高提示轉(zhuǎn)移灶PSA10ng/ml CA機(jī)率為40%，PSA40ng/ml CA機(jī)率90%，酸性磷酸酶在骨轉(zhuǎn)移時多數(shù)上升。 ④CT/MRI（TT2 像可分辨腫瘤amp。 ⑤X線：平片—骨轉(zhuǎn)移[成骨性]（全身骨顯像更早發(fā)現(xiàn)），IVU—尿路侵犯情況，腎輸尿管積水。 5) 治療：發(fā)展緩慢，僅局限性腫瘤很少在10年內(nèi)影響死亡。 Ⅱ期：根治性前列腺切除術(shù)；T1—T2c，T3 先輔助和內(nèi)分泌治療，行手術(shù)者要求預(yù)期壽命10年，包括前列腺、精囊腺、輸尿管壺腹、膀胱頸和周圍淋巴結(jié)。 尿路梗阻癥狀：可行 TURP解除癥狀。 陰莖癌： 1)病因：絕大部分發(fā)生于包莖，包皮過長者，吸煙、STD（梅毒，HSVII 型，尖銳濕疣）是危險因素，陰莖角化過度，陰莖乳頭狀瘤，陰莖粘膜白斑為癌前病變。 形態(tài)：原位癌—紅色斑狀，有潰瘍，脫屑，糜爛；乳頭狀癌—菜花樣突出，伴膿性分泌物；浸潤癌—濕疹樣，硬塊狀基底，中央有潰瘍。深筋膜堅韌）淋巴轉(zhuǎn)移極多見，轉(zhuǎn)移至腹股溝、髂血管旁、直腸周圍淋巴結(jié)，侵入海綿體可血行轉(zhuǎn)移。 4)診斷：陰莖的腫塊/潰瘍均應(yīng)懷疑陰莖癌，試行ABx治療無效，應(yīng)行活檢，前哨淋巴結(jié)為大隱V注入股V上內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)。根治術(shù)：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清掃腹股溝淋巴結(jié)，可分2期。 化療用于輔助。1)病因先天：隱睪，睪丸女性化綜合征（Kleinfelter syn），多乳癥，后天：ZnO，GdSO4，長期雌激素，損傷，病毒。 3)診斷： PE→腫大睪丸，表面光滑，質(zhì)硬無彈性→精原細(xì)胞瘤，睪丸內(nèi)增大結(jié)節(jié)→畸胎瘤。 分期：I 限于睪丸；II 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（a2cm。c5cm）；III 膈上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或結(jié)