【正文】 若本知情同意書的內(nèi)容與說明書發(fā)生沖突的，以說明書為準。接種疫苗后一般一周內(nèi)產(chǎn)生保護性抗體，如少數(shù)人已經(jīng)處于疾病的潛伏期，接種后尚未產(chǎn)生保護力仍有可能發(fā)病。使用免疫球蛋白后3個月內(nèi)避免接種，以免影響效果。【禁忌】患急性或慢性嚴重疾病者；妊娠期婦女；發(fā)熱者暫緩接種?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需要特殊處理，可自行緩解。接種麻疹風疹疫苗是預防麻疹、風疹的有效手段。麻疹臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。局部可能有硬結(jié)，12個月即可吸收。【免疫程序和劑量】上臂三角肌肌內(nèi)注射，注射1次?！窘臃N對象】12歲以下兒童。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況?！窘伞坑邪d癇、驚厥及過敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核者；患急性傳染病及發(fā)熱者。【不良反應】本疫苗使用后，偶有短暫發(fā)熱，局部稍有壓痛感，一般可自行緩解?！久庖叱绦蚝蛣┝俊堪礃耸玖考尤胂♂寗腿埽瑩u勻立即使用?！窘臃N對象】3周歲以上兒童及成人。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況?！窘伞坑邪d癇、驚厥及過敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核者；患急性傳染病及發(fā)熱者?；A免疫注射2針，從6月齡開始，每針間隔3個月?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生體液免疫應答，用于預防A群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征嚴重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。本品為減毒活疫苗，不推薦在乙型腦炎流行季節(jié)使用。已知對該疫苗的任何組份如明膠等及對硫酸慶大霉素、硫酸卡拉霉素等過敏者。先天性免疫缺陷者，近期或正在進行免疫抑制劑治療者?！窘伞堪l(fā)熱，患急性傳染病、中耳炎、活動性結(jié)核或心臟、腎臟及肝臟等疾病者?！静涣挤磻可贁?shù)兒童可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應，一般不超過2天，可自行緩解?！久庖叱绦蚝蛣┝俊?，待完全復溶后使用?！窘臃N對象】8月齡以上健康兒童及由非疫區(qū)進入疫區(qū)的兒童和成人。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況。妊娠期婦女慎用。【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。過敏體質(zhì)者?；技毙詡魅静』蚱渌麌乐丶膊≌摺Ｅ加衅ふ畛霈F(xiàn)，不需特殊處理，必要時可對癥治療。用滅菌注射水復溶，待完全溶解并搖勻后。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。接種甲肝疫苗可刺激機體產(chǎn)生抗甲型肝炎病毒的免疫力，用于預防甲型肝炎。甲肝起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種?！咀⒁馐马棥块_啟疫苗瓶和注射時，切勿使消毒劑接觸疫苗；疫苗復溶后出現(xiàn)異常渾濁、疫苗瓶有裂紋或標簽不清者，均不得使用；疫苗復溶后如不能立即用完，應放置在2～8℃并于1小時內(nèi)用完，剩余的疫苗應廢棄；注射過免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗；本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用。在6～10天內(nèi)，個別人可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，不需特殊處理，必要時可對癥治療。（2）?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒的免疫力，用于預防麻疹、流行性腮腺炎。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）⑥是否處于懷孕期或準備懷孕？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。本品為減毒活疫苗，不推薦在該三種疾病流行季節(jié)使用。注射過人免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗?！咀⒁馐马棥拷臃N后應在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。在6～11天內(nèi)，個別人可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解；成人接種后2～4周內(nèi)，個別人可能出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)反應，一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。18月齡接種1劑。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒和風疹病毒的免疫力，用于預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況。本品為減毒活疫苗，不推薦在該病流行季節(jié)使用。注射免疫球蛋白應至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女?；寄X病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。妊娠期婦女?；技毙约膊?、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應時應及時就診，應用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。極罕見不良反應：過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應時，應及時就診，給予抗過敏治療。一般接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。【不良反應】常見不良反應：一般接種疫苗后24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天內(nèi)自行消失?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬二類有價疫苗，由受種者采取””接種的疫苗。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風疹病毒的免疫力，用于預防麻疹和風疹。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。在使用其他活疫苗前后各1個月，不得使用本疫苗，但與風疹和腮腺炎活疫苗可同時接種?！咀⒁馐马棥拷臃N后應在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。妊娠期婦女。對雞蛋有過敏史者。罕見過敏性紫癜，蕁麻疹，驚厥等，應對癥治療?！静涣挤磻孔⑸浜笠话銦o局部反應?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。接種麻疹疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒的免疫力，用于預防麻疹。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第2針。注射后局部可能有硬結(jié)，可逐步吸收。有過敏史者?！窘伞坑邪d癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者。加強免疫通常在基礎免疫后18～24月齡內(nèi)進行?！久庖叱绦蚝蛣┝俊可媳弁鈧?cè)三角肌肌內(nèi)注射?！窘臃N對象】3個月6周歲兒童。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種?！咀⒁馐马棥拷臃N后應在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應及時診治?！静涣挤磻拷臃N后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，若隨后化膿，形成小潰瘍，可用1%龍膽紫涂抹，以防感染。疫苗