【正文】 詢問(wèn)下列健康狀況。受種者姓名：________ ___監(jiān)護(hù)人簽名：_______ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過(guò)污染的傷口傳播。接種本疫苗后，可使機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，用于百日咳、白喉、破傷風(fēng)的預(yù)防?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供?；A(chǔ)免疫共3針，自3月齡開(kāi)始至12月齡，每針間隔46周?！静涣挤磻?yīng)】一般無(wú)不良反應(yīng)，有的接種部位有輕度紅暈、癢感或有低熱，一般不需特殊處理，即自行消退，如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)診治。患急性傳染?。òɑ謴?fù)期）及發(fā)熱者，暫緩注射?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。注射第2針時(shí)應(yīng)更換另側(cè)部位。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。受種者姓名：________ ___監(jiān)護(hù)人簽名：_______ __ _接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：麻疹減毒活疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。嬰幼兒麻疹常可并發(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴(yán)重危害兒童健康。【接種對(duì)象】8個(gè)月齡以上的麻疹易感者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊堪礃?biāo)示量加滅菌注射用水，待凍干疫苗完全溶解并搖勻后使用。在6～10天內(nèi)，少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過(guò)2天可自行緩解，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療?！窘伞炕紘?yán)重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者。對(duì)慶大霉素過(guò)敏者。免疫功能低下者或正在接受免疫抑制劑治療者。注射過(guò)免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻疹減毒活疫苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。受種者姓名：________ ___監(jiān)護(hù)人簽名：_______ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：麻疹風(fēng)疹疫苗應(yīng)急接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形?！窘臃N對(duì)象】4歲及以上的麻疹和風(fēng)疹易感者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊浚呙鐝?fù)溶并搖勻后使用。一般接種疫苗后1～2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1～2天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物進(jìn)行對(duì)癥處理。罕見(jiàn)不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。過(guò)敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。出現(xiàn)血小板減少性紫癜?！窘伞恳阎獙?duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。雞蛋過(guò)敏者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。開(kāi)啟疫苗瓶和注射時(shí)，切勿使消毒劑接觸疫苗。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時(shí)接種。育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白？（）******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。【接種對(duì)象】18月齡以上的麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹易感者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊?，待凍干疫苗完全溶解并搖勻后使用?！静涣挤磻?yīng)】注射后一般無(wú)局部反應(yīng)?！窘伞炕紘?yán)重疾病、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對(duì)雞蛋及其他有過(guò)敏史者；妊娠期婦女；免疫功能低下和正在接受免疫抑制治療者；對(duì)硫酸慶大霉素過(guò)敏者。育齡婦女注射本疫苗應(yīng)至少避孕3個(gè)月。不同的減毒活疫苗接種間隔至少1個(gè)月。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥?！窘臃N對(duì)象】8個(gè)月齡以上的麻疹和流行性腮腺炎易感者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊浚?）按標(biāo)示量（）加入麻腮稀釋液（滅菌注射用水），待疫苗完全溶解并搖勻后使用?！静涣挤磻?yīng)】注射后一般無(wú)局部反應(yīng)。【禁忌】患嚴(yán)重疾病、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對(duì)雞蛋有過(guò)敏史者；妊娠期婦女。************裁剪線（以下由接種單位保管）*********麻腮聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】甲型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過(guò)飲食傳播。甲肝是我國(guó)最常見(jiàn)急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二?！窘臃N對(duì)象】18月齡以上的甲型肝炎易感者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊?8月齡接種1劑?！静涣挤磻?yīng)】注射疫苗后少數(shù)可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，一般在72小時(shí)內(nèi)自行緩解。【禁忌】身體不適，℃者。免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療者。對(duì)硫酸卡那霉素過(guò)敏者禁用。注射過(guò)人免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型腦炎病毒的免疫力，用于預(yù)防流行性乙型腦炎?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射。偶有散在皮疹出現(xiàn)，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。體質(zhì)衰弱、有過(guò)敏史或癲癇史者。妊娠期婦女?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過(guò)呼吸道傳播。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過(guò)空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。腦膜炎雙球菌分為13個(gè)血清群，常見(jiàn)的有A、B和C群?！窘臃N對(duì)象】6月齡～15周歲少年兒童。【免疫程序和劑量】按標(biāo)示量加入稀釋劑復(fù)溶，搖勻立即使用?！静涣挤磻?yīng)】本疫苗反應(yīng)輕微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，可自行緩解。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于預(yù)防A群及C群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。做為A群腦膜炎球菌多糖疫苗的加強(qiáng)免疫，接種2針，3周歲、6周歲分別接種1針，兩針間隔3年以上。如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)診治?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過(guò)污染的傷口傳播。接種白破疫苗，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于經(jīng)吸附百白破聯(lián)合疫苗全程免疫后的兒童的白喉和破傷風(fēng)加強(qiáng)免疫?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供?！静涣挤磻?yīng)】注射本品后局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢、或有低熱、疲倦、頭痛等，一般不需處理即自行消退。【禁忌】患嚴(yán)重疾病、發(fā)熱者；有過(guò)敏史者；注射白喉類毒素或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** *** 吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：第五篇：麻風(fēng)疫苗接種知情同意書(shū)(應(yīng)用)麻疹風(fēng)疹疫苗擴(kuò)大應(yīng)急接種知情同意書(shū)麻疹、風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童和成人均可發(fā)病。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。最近周邊地區(qū)出現(xiàn)麻疹疫情，我市陸續(xù)出現(xiàn)疑似麻疹、風(fēng)疹病例，為有效保護(hù)廣大群眾的身體健康，特告知如下：【接種原則】本疫苗屬于第一類疫苗，免費(fèi)接種，如無(wú)禁忌，應(yīng)當(dāng)接種本疫苗。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系，由后者給予處置指導(dǎo)?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)留觀30分鐘。目前沒(méi)有證據(jù)顯示接種本疫苗會(huì)影響胎兒健康，但建議女性接種后3個(gè)月內(nèi)避免懷孕，孕婦避免接種。如需了解更多信息，請(qǐng)查看疫苗說(shuō)明書(shū)。【接種前受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況】① 是、否發(fā)熱？②是、否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？③是、否處于疾病的急性發(fā)作期？④是、否以往接種本疫苗后有不適？⑤是、否處于懷孕期或準(zhǔn)備懷孕？⑥是、否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白？(體檢醫(yī)生在以上項(xiàng)目上打√)如您已經(jīng)閱讀以上內(nèi)容，并同意接種，請(qǐng)簽名：_________________體檢醫(yī)生簽名：__________ 接種醫(yī)生簽名：_________留觀醫(yī)生簽名：__________