【正文】 ） 。 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) ）衛(wèi)生院預(yù)防接種門診 第 34 頁(yè) 共 34 頁(yè) （注。 請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，接種日期：。 預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。 服用脊灰疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)： 應(yīng)使用 37℃ 以下的溫水送服，切勿用熱水送服。 對(duì)慶大霉素過(guò)敏者禁用。 以下情況不能服用脊灰疫苗： 發(fā)熱、患急性傳染病者。 脊灰疫苗免疫程序是 2月齡服用第 1劑， 3月齡服用第 2劑，4 月齡服用第 3 劑， 4 周歲服用第 4 劑。 受種者姓名： ________；出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護(hù)人簽名： ______；簽名日期： ____年 ___月 ___日醫(yī)師簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 第五篇：脊灰疫苗接種知情同意書預(yù)防接種知情同意書（脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸） 家長(zhǎng)您好： 脊髓灰質(zhì)炎（簡(jiǎn)稱脊灰），俗稱小兒麻痹，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書，以說(shuō)明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到 100%。 【注意事項(xiàng)】 第 32 頁(yè) 共 34 頁(yè) 積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。 【不良反應(yīng)】 常見(jiàn)不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié) 膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。 以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。接種后觀察 30 分鐘后再離開(kāi)。【注意事項(xiàng)】 避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后 30 分鐘內(nèi)避免喂奶。罕見(jiàn)的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。【接種程序】 接種 4 劑， 4 月齡各接種 1 劑， 4 歲再接種 1 劑。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱 “ 小 第 30 頁(yè) 共 34 頁(yè) 兒麻痹癥 ” 。 受種者姓名： ________；出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護(hù)人簽名： ______；簽名日期： ____年 ___月 ___日醫(yī)師簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年 月日 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書 【疾病簡(jiǎn)介】 脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書，以說(shuō)明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到 100%。積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。 【禁忌癥】 結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜ 公斤、 apgar 第 29 頁(yè) 共 34 頁(yè) 評(píng)分＜ 8 分者暫緩接種。極為罕見(jiàn)反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過(guò)敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病?！窘臃N程序】 出生后第 3 個(gè)月內(nèi)的嬰兒或用 5uippd 試驗(yàn)為陰性的兒童。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見(jiàn)的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。 受種者姓名： ________；出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護(hù)人簽名： ______；簽名日期： ____年 ___月 ___ 第 28 頁(yè) 共 34 頁(yè) 日醫(yī)師簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 卡介苗接種知情同意書 【疾病簡(jiǎn)介】 結(jié)核病是由 結(jié)核桿菌引起的傳染病。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書，以說(shuō)明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到 100%?！咀⒁馐马?xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。 【不良反應(yīng)】 個(gè)別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。 受種者姓名： ________；出生 日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護(hù)人簽名： ______；簽名日期： ____年 ___月 ___日醫(yī)師簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 乙肝疫苗接種知情同意書 【疾病簡(jiǎn)介】 乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱 “ 乙肝 ” ）由乙肝病毒引起，通過(guò)母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書，以說(shuō)明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到 100%。 【注意事項(xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。【接種對(duì)象】 主要為 6 月齡以上兒童及成人的高危人群； 【不良反應(yīng)】 個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。腦膜炎雙球菌分為 13 個(gè)血清群，常見(jiàn)的有 a、 b 和 c 群。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過(guò)空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。 受種者姓名： ________；出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 第 25 頁(yè) 共 34 頁(yè) 受種者 /監(jiān)護(hù)人簽名： ______；簽名日期： ____年 ___月 ___日醫(yī)師簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 流腦疫苗接種知情同意書 【疾病簡(jiǎn)介】 流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書，以說(shuō)明書為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到 100%。 【注意事項(xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。 【不良反應(yīng)】 個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對(duì)癥處理，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引 起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵 第 24 頁(yè) 共 34 頁(yè) 巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。 受種者姓名： ________；出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護(hù)人簽名： ______；簽名日期： ____年 ___月 ___日醫(yī)師簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書 【疾病簡(jiǎn)介】 麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書，以說(shuō)明書為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的