xx省一類疫苗預(yù)防接種知情同意書()(參考版)
2024-09-28 13:32本頁面
【正文】 受種者姓名： 出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)生簽字： 接種單位：XX縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 第15頁 共15頁。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。 【注意事項(xiàng)】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【推薦受種者】 ≥8月齡人群。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。 受種者姓名： 出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)生簽字： 接種單位：XX縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 乙腦疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 流行性乙型腦炎（乙腦）是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。 【注意事項(xiàng)】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。 【不良反應(yīng)】 常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。 以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。接種后觀察30分鐘后再離開。 【注意事項(xiàng)】 避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。 【接種程序】 接種4劑， 4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。 受種者姓名： 出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)生簽字： 接種單位：XX縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 日期：年月日 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者
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