醫(yī)院質(zhì)控科工作制度(參考版)
2024-11-09 01:55本頁面
【正文】 5．對長期住院的患者，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理一次。3．醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，不允許不見患者就下醫(yī)囑。2．醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”二字并簽名。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄；(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)；(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。4．住院病歷的書寫要求：(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名；(2)入院記錄書應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字；(5)根據(jù)病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書；(6)請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；(9)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。2．門診病歷書寫要求：(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫；(3)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明；(5)病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。9．凡由醫(yī)院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。7．醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。5．患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。3．在醫(yī)院就診患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。2。4．醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價(jià)情況，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得擅自對外公布。2．收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科計(jì)劃、工作總結(jié)、會(huì)議紀(jì)要、醫(yī)療信息月報(bào)表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價(jià)報(bào)告、調(diào)查報(bào)告等。將科室提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時(shí)歸納、分析，提出解答方案，在最短時(shí)間內(nèi)以書面形式予以反饋。5．深入科室、班組了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求，認(rèn)真聽取他們的意見和建議，指導(dǎo)和幫助他們分析形勢和原因，協(xié)商解決問題的辦法。3．組織各科室、班組的專題會(huì)議，交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，理順工作程序，提高工作質(zhì)量。質(zhì)量控制科交流溝通制度1．質(zhì)量控制科成員應(yīng)利用各種形式向全院各部門、科室、班組、個(gè)人，宣傳、介紹質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。6．對出現(xiàn)問題較多的科室、班組、個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評培訓(xùn)的效果。4．定期向全院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。2．每月召開質(zhì)量控制會(huì)議，定期評講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認(rèn)真參與并提出意見和建議。7．院長通過行政查房對全院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。5．對存在重大質(zhì)量缺陷、
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