醫(yī)院質(zhì)控科工作制度(參考版)
2024-10-21 08:13本頁(yè)面
【正文】 對(duì)各部門或科室提出合理化建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（三）負(fù)責(zé)終未質(zhì)量的監(jiān)控對(duì)住院病歷的終末質(zhì)量進(jìn)行三級(jí)監(jiān)控；匯總辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、總務(wù)科、新農(nóng)合、后勤、各臨床、輔助科室等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)控結(jié)果，報(bào)經(jīng)主管院長(zhǎng)執(zhí)行扣罰。（二）負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控每月組織運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析和獎(jiǎng)罰。（一）負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控協(xié)助完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。三、制定本科室工作制度和工作計(jì)劃，定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反饋。第五篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度質(zhì)控科工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實(shí)施。4．手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)開寫。醫(yī)囑制度1．凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)；(11)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果，出院時(shí)情況，出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應(yīng)隨時(shí)記錄；(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字；(8)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。人院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計(jì)劃；(3)入院記錄書對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備；(4)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。3．急診病歷書寫要求：急診病歷原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；(3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；(4)對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；(2)間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；(3)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷；(4)病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。病歷書寫制度1．病歷書寫的一般要求：(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)無(wú)恰當(dāng)譯名的，可寫外文原名。8．按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。6．公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。4．在醫(yī)院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴(yán)禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng)，副寫聯(lián)交患者保存。病歷管理制度1．為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的
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