【正文】 8. 免疫功能,第九十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。nɡ ɡū)，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估(p237。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好?！獓?guó)際疼痛學(xué)會(huì)。ng)總結(jié),ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南。,內(nèi)容(n232。,第九十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。ngsh237。,8. 免疫功能 長(zhǎng)期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴(lài)成癮病人中免疫功能普遍低下, 疼痛作為應(yīng)激本身對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用。,7. 凝血功能 非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，大劑量引起(yǐnqǐ)低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素K以防治。i)，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)慎重。 氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長(zhǎng)時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過(guò)高狀態(tài)。,第九十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。 丙泊酚輸注綜合征發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過(guò)速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。njīng)，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，肝糖原分解增加，血糖升高。nɡ) 監(jiān)測(cè),第九十頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。 預(yù)防措施包括對(duì)有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑。nɡ) 監(jiān)測(cè),第八十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。 肝功能損害可減慢苯二氮卓類(lèi)藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會(huì)改變大多數(shù)苯二氮卓類(lèi)藥物代謝，肝功能障礙或使用(shǐy242。nɡ) 監(jiān)測(cè),第八十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。nd242。nɡ) 監(jiān)測(cè),第八十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。 AQMS與長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)(yǒuguān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)每日停藥觀察。,②另一類(lèi)是急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS），表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。nj236。i)分為兩類(lèi)： ①神經(jīng)肌肉阻滯延長(zhǎng)，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積相關(guān)，停藥后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時(shí)間可增加50~100%。,3.2 神經(jīng)肌肉阻滯治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響 ICU病人出現(xiàn)與神經(jīng)肌肉阻滯治療相關(guān)的不良反應(yīng)大概(d224。n t242。nɡ)鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。 長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛(zh232。,丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓和腦氧代謝率，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。nj236。)產(chǎn)物有關(guān)，多見(jiàn)于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見(jiàn)，苯二氮卓類(lèi)藥物能有效控制錐體外系癥狀。 丁酰苯類(lèi)藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝(d224。nɡ) 監(jiān)測(cè),第八十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。n ch224。,3. 神經(jīng)肌肉功能 3.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺(jué)加重?zé)┰?。nj236。nj236。)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。,2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)BP、CVP、心率和心電節(jié)律，給予負(fù)荷劑量時(shí)，注意調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，或給予血管活性藥物。n t242。 氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。ng)，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。,α2受體激動(dòng)劑具有抗交感神經(jīng)作用(zu242。n t242。 丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。h232。h232。nɡ) 監(jiān)測(cè),第七十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。zh236。 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。ng)鎮(zhèn)痛 監(jiān)測(cè),第七十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜(zh232。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。li225。ng)鎮(zhèn)痛 監(jiān)測(cè),第七十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜(zh232。n)、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。ng)鎮(zhèn)痛 監(jiān)測(cè),第七十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜(zh232。) 強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對(duì)機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測(cè)自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。nɡ) 監(jiān)測(cè),第七十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期(ch225。nɡ) 監(jiān)測(cè),第七十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。一些阿片類(lèi)藥物如嗎啡具有親水性的特點(diǎn)，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦脊液內(nèi)的滯留時(shí)間(sh237。nɡ) 監(jiān)測(cè),第七十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。ng)鎮(zhèn)痛 監(jiān)測(cè),第七十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜(zh232。 d224。nɡ) 監(jiān)測(cè),第七十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以達(dá)到最好的個(gè)體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比,第七十頁(yè)，共九十六頁(yè)。nt237。nj236。,鎮(zhèn)靜藥,第六十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。 臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。 氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。ngzh236。,譫妄治療 譫妄狀態(tài)一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。,價(jià)格昂貴使用(shǐy242。)及停藥后反跳。 右美托咪定由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制(y236。)地逐漸減量,第六十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。,鎮(zhèn)靜藥,有計(jì)劃(j236。,大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周(yī zhōu)，可產(chǎn)生藥物依賴(lài)性和戒斷癥狀。但病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。hu224。nɡ)鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考,鎮(zhèn)靜藥,第六十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。,常用(ch225。ngqī)鎮(zhèn)靜時(shí)使用。ngqī)應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性且鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意率較高。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。,長(zhǎng)期(ch225。o)選用丙泊酚與咪唑安定。氯羥安定起效慢，清除時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定。,鎮(zhèn)靜藥,第六十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。)改善病人的睡眠。,3．鎮(zhèn)靜藥物的給予 鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估(p237。,丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。 因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)12小時(shí)。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此(yīncǐ)更適宜于ICU病人應(yīng)用。,鎮(zhèn)靜藥,第五十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。ng)持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。,苯二氮卓類(lèi)藥物拮抗劑—氟馬西尼,鎮(zhèn)靜藥