【正文】 醫(yī)院評(píng)審各管理小組根據(jù)自查或模擬評(píng)審的情況、衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)院評(píng)審工作檢查的情況、醫(yī)院有關(guān)部門和科室反映的情況，進(jìn)行全面深入的調(diào)查核實(shí)，并提出初步意見，經(jīng)院委會(huì)按照規(guī)定程序集體討論研究作出處理決定。1其它不按要求完成醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作任務(wù)的情形。在衛(wèi)生行政主管部門組織的醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)因主觀原因，人為造成考評(píng)扣分影響醫(yī)院考評(píng)達(dá)標(biāo)的。醫(yī)院評(píng)審各管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員對(duì)醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作督察不力、指導(dǎo)不力，產(chǎn)生不良后果的。在迎接“二甲”評(píng)審工作中不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)，不按內(nèi)容和時(shí)間要求報(bào)送評(píng)審資料或報(bào)送的資料和數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大錯(cuò)漏的。領(lǐng)導(dǎo)和安排本科室“二甲”評(píng)審工作不得力，對(duì)“二甲”評(píng)審工作任務(wù)敷衍塞責(zé)，沒有按照醫(yī)院評(píng)審辦公室要求保質(zhì)保量完成工作任務(wù)的。第五條 在醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作中，凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：發(fā)生負(fù)完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故，造成醫(yī)院評(píng)審一票否決的。第三條 為使醫(yī)院順利通過“二級(jí)甲等醫(yī)院” 評(píng)審，醫(yī)院開展“二甲”評(píng)審工作先進(jìn)科室和先進(jìn)個(gè)人評(píng)比競賽活動(dòng)，被評(píng)選出的先進(jìn)科室和先進(jìn)個(gè)人，評(píng)審工作完成后按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。本責(zé)任書一式二份，科主任及創(chuàng)建二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組各一份?！?）、再手術(shù)病歷：必查項(xiàng)目。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。病歷※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。實(shí)施臨床路徑。十二、醫(yī)療有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范?！凶o(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。（四）護(hù)理安全管理有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率100%有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。有3年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。※提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)。有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。實(shí)行彈性調(diào)配。（二）護(hù)理人員資源管理有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬?！o(hù)理部對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議?？剖蚁腊踩氊?zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。加強(qiáng)重點(diǎn)部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年2次全院職工消防安全教育。十、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。重點(diǎn)在急診、手術(shù)室、財(cái)務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU等。安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。有日常進(jìn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。有警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實(shí)行24小時(shí)值班制?！?、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有院徽、院歌和口號(hào)。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有制度和獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)。執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)?！鶎?shí)行全成本核算下的績效考核方案。財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。※六、人力資源管理建立健全人事管理制度。職工知曉率＞80% ※各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。五、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。（5）、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者?！?、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。）且有修訂?！?編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年2次。有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度?！袘?yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責(zé)任人）。3藥事開會(huì)每年4次，記錄6次。對(duì)住院超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，有評(píng)價(jià)分析記錄。2使用腕帶識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識(shí)不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者?！?調(diào)整性用藥小于5%，開展特需服務(wù)要控制在5%以下?！?急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。1推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)工作，增加50%診量、實(shí)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)約和多種預(yù)約掛號(hào)形式，有隨診登記記錄。1落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。1重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確?！?支農(nóng)效果顯著：往一、二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)。平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)?！咕嘏R床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于50%近三年無安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)）。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：單項(xiàng)評(píng)價(jià)前10名?！袚?dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上。（二）確立重點(diǎn)專科（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實(shí)力核心內(nèi)容承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。病例：重點(diǎn)死亡病例和三級(jí)醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例院務(wù)會(huì)議記錄值班記錄（三）要求材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。護(hù)理和院內(nèi)感染等（二）科室提供原件科研成果：包括科研論文，前3名作者。※※實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。提供3年的工作計(jì)劃就可以，還要有1年的工作計(jì)劃。技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。(Y)各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度?？剖一麅?cè)要與院內(nèi)花名冊(cè)一致。第四篇：二甲評(píng)審必備材料醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料按照衛(wèi)生部等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)各醫(yī)院情況：一、科室（一）臨床科室十大項(xiàng)資料科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件。（二）第二年（—）≥70%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； ≥90%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥85%； ≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項(xiàng)與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；，有能力的科室應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。選取不同類別科室開展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評(píng)價(jià)：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進(jìn)手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗(yàn)、措施與方法；（4）我院手衛(wèi)生工作特點(diǎn)及推進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；（5）對(duì)我院推進(jìn)手衛(wèi)生的貢獻(xiàn)。（三）第三年（），全面深化手衛(wèi)生各項(xiàng)工作措施，完成專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施總結(jié)。（二）第二年（—）制定并實(shí)施第二工作方案。重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國院實(shí)施手衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實(shí)施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和知識(shí)知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)情況督導(dǎo)。（三）量化指標(biāo)≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； %；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥100%；≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上。一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康二、工作目標(biāo)（一）總體目標(biāo)全面推動(dòng)我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實(shí)，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。為進(jìn)一步推進(jìn)手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實(shí)施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動(dòng)性和依從率、正確率，全面推動(dòng)我院醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實(shí)踐以“清潔的手呵護(hù)健康”的莊嚴(yán)承諾。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動(dòng)中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊(cè)加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。醫(yī)院感染管理信息簡報(bào) 2017年 第一期信息來源： 時(shí)間：2017