【正文】 燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關的法律法規(guī)感染管理工作有法可依法律2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)范及標準2001年醫(yī)院感染診斷標準(試行).、（2004年版）2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行). 《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》關于加強非結核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與控制工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知2010年《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》 《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》 《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》2011年《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法 》??2012年《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務人員的手衛(wèi)生制度及要求手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點！二甲評審個案追蹤檢查中這項標準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。現(xiàn)場檢查：場檢查 手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的 清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機，維護保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。運輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施等。臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。第三篇：二甲評審“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎知識》 時間：20170224 10:31“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎知識》感染科張鳳 、應會、應做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題共性問題護理人員手衛(wèi)生正確率達到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。每一款資料完成標準不得低于“二甲”辦擬定的評建目標,完成后由“二甲”辦提出督查意見，評定是否達標。醫(yī)院各職能部門主任為本專業(yè)評審工作第一責任人，負責本部門的評審工作?，F(xiàn)就“二甲”復審沖刺階段工作制訂本目標責任書，具體內(nèi)容如下：一、目標任務2017年月完成并通過二甲復審工作。四、獎勵對在此項工作中成績突出的科室和個人，按照相關規(guī)定進行獎勵。對復審工作態(tài)度不端正的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴重后果者，給予全院通報批評及處罰。對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負責人誡勉談話。堅決服從復審工作安排，及時如期、按質按量完成復審布置的各項具體工作任務。職能科室要對本科室負責的內(nèi)容涉及到其他科室的進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達到持續(xù)改進的目的。理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標的管理；入、出院（轉科）管理等重點環(huán)節(jié)。針對醫(yī)院管理涉及考核內(nèi)容比重較大的問題，要做到全面梳理并完善各項規(guī)章制度、應急預案、工作流程。各科室要認真組織學習原衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012版），逐條對比，凡涉及本科室的條款，應按《基本指標》和《評審標準》相應類別要求做好自查整改及資料的收集，做好復審支撐材料準備工作。第一篇：二甲評審目標責任書鐘山區(qū)人民醫(yī)院二甲復審目標責任書根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》要求及我院工作安排，為確保醫(yī)院順利通過復審驗收，特制訂本目標責任書，具體內(nèi)容如下：一、目標任務2017年2月初完成并通過二甲復審工作。二、工作要求各科室負責人作為復審工作的第一責任人，全力負責科室二甲復審，并配合相關科室做好相關工作?？剖乙J真執(zhí)行、落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度。抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、醫(yī)療投訴、不良事件、病案質量管理等重點工作。要針對醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照復審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。全員迎檢，全員參與。三、問責每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責任人實施相應處罰措施。對查找出來的問題，醫(yī)院明令科室或個人進行整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關規(guī)定處理外，科室負責人或者個人不能參與當年的職稱評定、評先選優(yōu)、并年終考核按不合格處理。在復審工作中明顯影響了醫(yī)院復審工作的科室在年終綜合目標考核中取消一切評優(yōu)、評先資格。院長：2017目標責任科室： 責 任 人: 年1月5日第二篇：二甲評審目標責任書(科室版)商南縣醫(yī)院“二甲”復審沖刺迎檢階段目標責任書根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》要求及市衛(wèi)計局2017年1月12日督查反饋意見，針對我院“二甲”復審工作的薄弱環(huán)節(jié)，全院各部門認真查漏補缺，全力完善資料準備，確保醫(yī)院順利通過評審驗收。二、工作要求各科室主任是科室“二甲”復審工作第一責任人，應盡全力完成各項“二甲”任務，保證本科室順利通過復審工作。各部門、各科室要認真組織學習《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）實施細則》，逐條解讀，逐條對比，逐條完成，由各牽頭部門負責，每一項條款制作出一個資料盒，其他涉及的部門或科室無條件配合，提供各自職責范圍內(nèi)相應的資料。“二甲”資料準備工作必須在4周內(nèi)完成。手衛(wèi)生知識知曉率達不到100%的C級標準，洗手方法正確率距離評審標準≥95%的要求相差甚遠。臨床科室沒有對感染管理質量進行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進措施。共性問題部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現(xiàn)象。醫(yī)療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領用物品，甚至盛裝無菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。下一步工作要求手衛(wèi)生：人人考核，人人達標科室組織學習并掌握崗位職責、核心制度、應知應會 填補醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應及時送病原微生物培養(yǎng)多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應立即下達“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施檢查方法臨床科室 現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛(wèi)生依從性。檢查方法 檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。檢查方法 現(xiàn)場詢問：隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況。共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點？什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？何為標準預防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關性肺炎預防措施？婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？婦科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導尿管相關性尿路感染預防措施？描述一病人術后換藥的流程護理門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預檢分診？隔離處理措施？