【正文】 調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。長(zhǎng)期以來(lái)，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動(dòng)，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí)的手部衛(wèi)生狀況。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（20152018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實(shí)際,特實(shí)施本專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案。（二）具體目標(biāo)，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從率、正確率等；，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從率和正確率；開(kāi)展手衛(wèi)生實(shí)施效果評(píng)價(jià)，建立評(píng)價(jià)體系和數(shù)據(jù)庫(kù)；，推動(dòng)醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實(shí)，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；，探索建立符合我院實(shí)際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制。三、任務(wù)各省級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手開(kāi)展以下工作：（一）第一年（—）。各科室對(duì)督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報(bào)。具體內(nèi)容包括： 、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； ；、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項(xiàng)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，并形成制度；。具體內(nèi)容包括：（1）制定并實(shí)施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐制度化，探索建立實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效管理機(jī)制；（2）各科室認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐，對(duì)確有成效的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識(shí)的形成；（3）制定并實(shí)施我院手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測(cè)規(guī)范，明確監(jiān)測(cè)基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測(cè)工作的規(guī)范實(shí)施；（4）開(kāi)展專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施效果評(píng)價(jià)。四、工作目標(biāo)（一）第一年（—）≥50%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； ≥80%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥70%； ≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；，開(kāi)展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測(cè)； 。（三）第三年（）≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； %；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥100%；≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上；、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；，探索符合實(shí)際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；，包括考核評(píng)價(jià)指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報(bào)告；、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效管理機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員：床位=：1護(hù)士：床位=：1科主任接班人3人。崗位說(shuō)明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)制度落實(shí)的記錄：要真實(shí)記錄。工作計(jì)劃：?jiǎn)雾?xiàng)性計(jì)劃（某一項(xiàng)工作的單項(xiàng)計(jì)劃），、半年、季度計(jì)劃，A4紙4號(hào)字打印4—6頁(yè)。(Y)工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動(dòng)態(tài)評(píng)估。人才培養(yǎng)計(jì)劃：按《細(xì)則》。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3個(gè)人簽字，制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字，并有日期。二、醫(yī)院（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 下設(shè)四個(gè)?？菩〗M：行政組臨床組醫(yī)技組綜合組小組成員最好每個(gè)科室保證醫(yī)護(hù)各2人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。承擔(dān)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行總評(píng)分在前25名。※實(shí)施臨床路徑。※近三年無(wú)重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）?！?醫(yī)院感染管理嚴(yán)格?！?科學(xué)合理用血（占了5個(gè)核心內(nèi)容）。1完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。※※※1近三年受市縣政府表彰（每年56個(gè)證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。1病例首頁(yè)符合率大于95% ※急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門是必查科室?！?ICU編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=：：12重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%2在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學(xué)歷者大于50%2工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1% ※2平均住院日小于12天。2開(kāi)設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開(kāi)出診信息，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待。且至少使用2種身份識(shí)別方式。3有院內(nèi)評(píng)審資料目錄和科室評(píng)審資料目錄?！?yīng)急預(yù)案醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。※醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定23人。有總結(jié)分析、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)?！?脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ?xiàng)性預(yù)案和科室專項(xiàng)性預(yù)案（自2006年以后的、不少于15個(gè)?！?有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具。（2）、開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（6）、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄?！鶎?shí)行管理問(wèn)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會(huì)通過(guò)并有記錄、報(bào)批和公示。指定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。七、財(cái)務(wù)執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，3個(gè)月做一次帳，第三方審計(jì)。內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。有制度與措施對(duì)醫(yī)院和職工不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。九、后勤保障管理有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個(gè)單位以上）。有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊(cè)，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求。有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。每月2次消防安全檢查，開(kāi)展檢查、季度檢查、專項(xiàng)檢查，有完整的檢查記錄。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。職工熟悉消防安全知識(shí)，知曉報(bào)警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。十一、護(hù)理（一）護(hù)理管理組織體系四項(xiàng)內(nèi)容 護(hù)理分級(jí)管理責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4張/人 整體護(hù)理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程崗位說(shuō)明書制定實(shí)施方案制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查1次，并對(duì)問(wèn)題有改進(jìn)措施。對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)?！o(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案?！锌?jī)效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績(jī)效的典型內(nèi)容。（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)有質(zhì)量科追溯機(jī)制實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)?！⒆o(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高?！兄鲃?dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，報(bào)15起／100張床／年。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類）（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。各項(xiàng)指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（2）、病人病歷（3）、大額病歷：物價(jià)局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑?！?）、住院超過(guò)30天的病歷：必查項(xiàng)目。第五篇：縣人民醫(yī)院二甲評(píng)審責(zé)任書 2永壽縣人民醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”工作責(zé)任書第一條為使醫(yī)院“二甲”評(píng)審各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)到位，確保醫(yī)院“二甲”評(píng)審順利通過(guò)，特制定本責(zé)任書。第二條本責(zé)任書適用于全院在職干部、職工，聘用人員（含臨時(shí)工），退休返聘人員，來(lái)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員。第四條 醫(yī)院將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條逐項(xiàng)落實(shí)到科室、個(gè)人，各科室和個(gè)人應(yīng)認(rèn)真對(duì)照所分配的任務(wù)，逐條加以落實(shí)，醫(yī)院將把各科室創(chuàng)甲工作進(jìn)展情況納入每月工作績(jī)效考核。對(duì)醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作不重視、思想認(rèn)識(shí)不到位，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作方案和部署、落實(shí)“二甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的。在“二甲”評(píng)審工作中，拒不執(zhí)行醫(yī)院決定或不接受醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作任務(wù)或無(wú)正當(dāng)理由拒絕、推諉需要協(xié)助的有關(guān)工作的。醫(yī)院組織評(píng)審自查或模擬評(píng)審后，不按醫(yī)院評(píng)審要求及規(guī)定的時(shí)間和進(jìn)度完成整改任務(wù)的。在衛(wèi)生行政主管部門的醫(yī)院評(píng)審中，各類考試考核（如提問(wèn)、技能操作等）出現(xiàn)不及格的、病歷評(píng)分出現(xiàn)乙級(jí)病歷的。在衛(wèi)生行政主管部門組織的醫(yī)院評(píng)審中有其它違紀(jì)違規(guī)行為的，按醫(yī)院《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲辦法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。第六條責(zé)任追究處罰程序：調(diào)查核實(shí)。院長(zhǎng)：科室責(zé)任人：永壽縣人民醫(yī)院 二0一四年三月二十五日