【正文】 每周大掃除，刷洗地面、墻面、產(chǎn)床及其他物品，空調(diào)保持無塵，空氣消毒機消毒空氣。堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風(fēng)30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無血跡。產(chǎn)房分區(qū)明確，并有明顯標(biāo)識。工作人員入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴一次性口罩、帽子、換拖鞋。（三）過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測：生物監(jiān)測每周至少1次。（二）環(huán)氧乙烷（EO）滅菌效果監(jiān)測每次滅菌均應(yīng)進行程序監(jiān)測?；瘜W(xué)監(jiān)測：（1）化學(xué)指示膠帶；（2）化學(xué)指示卡；（3）BD試驗。過期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進行清洗包裝和滅菌處理。（二）發(fā)放滅菌物品的運送車、容器等工具應(yīng)每日清潔，有污染時消毒干燥后備用。八、滅菌物品的發(fā)放根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運送車或容器或加防塵罩進行發(fā)放，并作好發(fā)放時的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內(nèi)容，發(fā)放滅菌物品時應(yīng)注意：（一）發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學(xué)指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包。（七）一次性使用無菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進入無菌物品存放區(qū)；入庫時檢查并應(yīng)記錄入庫日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。（五）滅菌物品分類放置、位置固定、標(biāo)識清楚，按有效期順序排列，嚴(yán)禁過期。（四）滅菌物品存放區(qū)應(yīng)清潔、干燥。（二）所有滅菌物品存放前應(yīng)仔細檢查，符合要求才能進入滅菌物品存放區(qū)儲存。（四）滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應(yīng)視為污染。（二）關(guān)閉啟封式容器篩孔：檢查包外化學(xué)指示膠帶變S***Q況、未達到或有疑問時，應(yīng)重新滅菌。六、無菌物品的卸載（一）卸載時，首先清潔雙手，從壓力蒸汽滅菌器取出后的物品 32織金縣人民醫(yī)院應(yīng)放置于無菌物品儲存區(qū)，遠離空調(diào)或冷空氣入口處冷卻。（二）盡量將同類物品同鍋滅菌，不同類物品同鍋滅菌時，則以最難達到滅菌物品所需的溫度和時間為準(zhǔn)，紡織類物品應(yīng)放在上層，金屬類物品應(yīng)放在下層。（六）滅菌包外應(yīng)注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號、查對人或代號。（五）滅菌物品包必須包裝嚴(yán)密，松緊適度，包外用化學(xué)指示膠帶貼封。（四）器械包的重量不得超過 7 公斤，敷料包重量不超過 5 公斤?？椊鹂h人民醫(yī)院（二）盤、盆、碗類物品，應(yīng)單個包裝，包裝時應(yīng)打開蓋子，多個包裝時，所有器皿的開口應(yīng)朝向同一個方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透。（三）各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區(qū)。（二）清洗機清洗分類后的物品應(yīng)放在清洗架上或籃筐內(nèi)清洗，不得摞放，器械軸節(jié)必須充分打開，容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內(nèi)面必須充分接觸水流。6．手工清洗后用自來水漂洗，接著用軟水漂洗。4．刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節(jié)和齒槽的尺寸。3．污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔細刷洗螺紋、縫隙等處。（三）分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺上進行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品逆流二、物品清洗（一）手工清洗1．做好個人防護，戴防護手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套戴帽子及穿防護鞋。第八節(jié) 消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染控制制度一、物品回收、分類（一）工作人員回收可重復(fù)使用后的醫(yī)療器械時，應(yīng)做好個人防護，戴口罩、帽子、手套。十五、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。十三、保持紫外線燈清潔，每周至少用酒精擦拭一次。十二、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理?？椊鹂h人民醫(yī)院十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。八、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換１２次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。七、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。六、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，每日兩次，遇污染時即刻消毒。四、科內(nèi)感染管理小組針對本科室存在的感染管理相關(guān)問題，每季度至少召開一會議，提出改進措施并有記錄。二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下科內(nèi)感染管理小組主持開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。六、醫(yī)務(wù)人員每次針灸后認(rèn)真洗手，特殊傳染病患者采用一次性 28織金縣人民醫(yī)院針器；重復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸泡10小時，做好有效濃度的監(jiān)測并做好記錄。四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。二、針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌，一次性針具，用后按醫(yī)療廢物處理。十二、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時洗手或手消毒。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。八、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。提倡使用小包裝。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。四、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。十五、碘酒、酒精瓶每周滅菌兩次。十三、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處理。十二、輸液、注射治療時應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時更換一次，抽取的藥液不得超過2小時。十、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。八、治療室護士負責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。七、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計數(shù)≤4cfu/（15min地面每日至少擦拭兩次，遇污染隨時消毒。四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。一、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程；二、醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。織金縣人民醫(yī)院根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》，對介入人體組織、器官的醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；對接觸皮膚、粘膜的器具應(yīng)達到消毒要求，并應(yīng)定期進行消毒、滅菌效果監(jiān)測。浸泡、消毒、晾干時應(yīng)避免污染。病人轉(zhuǎn)出后，這些用具必須經(jīng)清洗、消毒后才可給他人使用。送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分開放置，分開送清洗。廢棄物應(yīng)分為醫(yī)用垃圾、生活垃圾，并分別處理。提倡使用一次性醫(yī)療、護理用品。清潔物品與污染物品分開放置。加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強細菌耐藥性的監(jiān)測，對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人按我院“多重耐藥菌控制制度”要求采取嚴(yán)格消毒隔離措施。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。工作人員發(fā)生感冒、腸炎或皮膚炎癥等感染性疾病時，不應(yīng)接觸重癥患者。診療護理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染?；加懈腥拘约膊≌卟坏眠M入。二、人員管理工作人員進入ICU要穿專用工作服，換鞋后進入ICU，進入ICU要做好基本防護：戴帽子、口罩、洗手，必要時加穿隔離衣。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每天進行空氣消毒，每季度進行環(huán)境監(jiān)測，監(jiān)測資料存檔備查。第三節(jié) ICU、NICU醫(yī)院感染控制制度一、環(huán)境管理布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。一次性物品應(yīng)拆除外包裝后方可放入手術(shù)間內(nèi)?？椊鹂h人民醫(yī)院九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性無菌包裝。每一容器僅給一位患者使用一次，多余的應(yīng)當(dāng)作污染物廢棄。凡呼吸道感染的患者使用麻醉機應(yīng)加用細菌過濾器，并在使用后立即進行麻醉機消毒。六、儲氣袋、螺紋管、鼻導(dǎo)管、面罩連接物及喉鏡等，應(yīng)在每次使用后清洗、消毒、干燥，清潔器械柜內(nèi)保存?zhèn)溆?。五、麻醉及呼吸器械?yīng)給予相應(yīng)的消毒與滅菌，耐高溫、濕熱者可用壓力蒸汽滅菌，畏濕怕熱的可采用環(huán)氧乙烷氣體滅菌。四、清洗前應(yīng)將卡銷打開，有管腔的器械須先將腔內(nèi)通條或蓋子取出。三、麻醉監(jiān)測系統(tǒng)、麻醉機及其他相關(guān)設(shè)備的表面應(yīng)保持清潔。第二節(jié) 麻醉科醫(yī)院感染控制制度一、麻醉師進入手術(shù)間前應(yīng)洗手、更換手術(shù)衣褲、鞋、帽，戴口罩。十五、損傷性醫(yī)療廢物（刀片、縫合針等）直接投入利器盒，其他醫(yī)療廢物須置黃色有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。十四、手術(shù)室用專用對接車接送病人，車輛每天清潔。每周固定衛(wèi)生日。十一、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。九、麻醉機每次手術(shù)前由麻醉人員負責(zé)安裝、調(diào)試、登記，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫(yī)療廢物處理，術(shù)后麻醉機表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器等用75%酒精擦拭消毒。七、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求按照消毒滅菌原則進行，手術(shù)室內(nèi)消毒供應(yīng)間的管理按消毒供應(yīng)中心的感染管理原則進行，加強消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。六、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。各種過濾器根據(jù)手術(shù)使用次數(shù)和時間的不同設(shè)定清洗或更換自動報警系統(tǒng)，接到報警應(yīng)立即更換或清理相應(yīng)過濾器?？椊鹂h人民醫(yī)院五、層流手術(shù)間空氣層流裝置開啟30分鐘后才能使用，手術(shù)結(jié)束后待保潔完成且所有人員離開手術(shù)間后持續(xù)運行30分鐘關(guān)閉。四、感染手術(shù)間應(yīng)用于感染病人，手術(shù)通知單上應(yīng)注明其感染情況，須使用一次性敷料，嚴(yán)格消毒隔離管理。三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。無菌區(qū)包括手術(shù)間、刷手間、無菌物品儲存間。辦公區(qū)包括更衣間、辦公室、值班室。第二章 重點科室醫(yī)院感染控制制度第一節(jié) 手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、辦公區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。嚴(yán)密防護（三級防護）防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防 20織金縣人民醫(yī)院護用品。防護要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護實行分級防護的原則基本防護（一級防護）適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護措施。各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時及時摘手套。從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，同時進行血液乙肝標(biāo)志物檢查，根據(jù)檢查結(jié)果判定是否需要注射乙肝疫苗。存檔保存。應(yīng)常規(guī)對毒性的癥狀和表現(xiàn)進行監(jiān)測，采取預(yù)防措施，保護他人，直到跟蹤檢測全部完成。立即向醫(yī)院感染管理科報告并明確病原以確立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性傳播疾病的檢查和隨訪。十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。八、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。四、保管部門專人負責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。二、一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、17織金縣人民醫(yī)院《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。六、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。四、感染管理科負責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。二、感染管理科負責(zé)對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會匯報。接受上級檢查時出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，使用不合理高于50%。二、罰則科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。積極配合感染管理科開展醫(yī)院感染控制工作。全年清潔手術(shù)切口部位感染率＜%。第十二節(jié) 醫(yī)院感染管理獎懲制度一、獎勵科室醫(yī)院感染管理工作認(rèn)真，各項醫(yī)院感染控制措施落實到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎勵。對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。對受到細菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法?；蛑?