【正文】 。第二十五條　乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。第四章　藥品管理第二十三條　乙方應嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。第二十一條　醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。第三章　診療項目管理第十九條　乙方應嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。第十七條　實行按病種付費的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復住院的，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。第十六條　乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。第十四條　乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責任由乙方承擔。第十二條　乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。第八條　乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關(guān)的人員培訓。第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。第三條　乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。第一章　總則第一條　甲乙雙方應認真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。第五十五條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方法定代表人（或授權(quán)代表人）簽字并加蓋公章之日起生效。第五十三條 本協(xié)議履行期間，國家有關(guān)法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止本協(xié)議；本協(xié)議履行期間，如乙方的名稱、地址、服務內(nèi)容和法定代表人等發(fā)生變化時應及時通知甲方，并向行政部門申報變更手續(xù)。第五十二條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日。（一）協(xié)議期內(nèi)警告約談兩次及以上整改不到位或拒不整改的；（二）違反協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人騙取醫(yī)療保險基金的；（三）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務終端）給非定點機構(gòu)使用或者代非定點機構(gòu)使用醫(yī)?；疬M行結(jié)算的；（四）以減免門檻費、治療費等方式誘導不需住院的參保人住院治療，變相套取醫(yī)療保險基金的；（五）被行政主管部門注銷或吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證的；（六）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；（七）被媒體曝光，造成惡劣社會影響的；（八）通過采取欺詐、偽造疾病醫(yī)療文書或者其他違規(guī)手段，騙取醫(yī)療保險基金的；（九）其它違反醫(yī)保政策造成醫(yī)療保險基金重大損失，情節(jié)十分惡劣，后果特別嚴重的。第四十九條 乙方有下列行為之一的，甲方在執(zhí)行基本醫(yī)療保險結(jié)算時，予以采取扣除相應分值、不予支付違規(guī)費用及違規(guī)費用的三倍扣除：（一）發(fā)生冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院所產(chǎn)生的醫(yī)療保險費用的；（二）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，過度檢查、過度治療、過度護理；違反用藥管理規(guī)定超量、超范圍、超適應癥用藥；（三）將三大目錄外的藥品、診療項目串換成醫(yī)療保險可支付的，及其它不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍產(chǎn)生費用，造成醫(yī)療保險基金損失的；（四）違反轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，造成醫(yī)療保險基金損失的；（五）通過采取篡改、偽造醫(yī)療文書或者其他違規(guī)手段造成醫(yī)療保險基金損失的；（六）其它違反醫(yī)療保險政策造成醫(yī)?；饟p失的。第四十七條 甲方工作人員有下列行為的，乙方有權(quán)進行監(jiān)督，并視情節(jié)輕重提請相關(guān)部門進行處理：（一）未及時將醫(yī)療保險政策、管理制度及操作規(guī)程變化等情況告知乙方；未按協(xié)議規(guī)定時限進行醫(yī)療費用結(jié)算；為醫(yī)療費用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理條件；因甲方原因?qū)е碌尼t(yī)療費用結(jié)算錯誤；（二）工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣；不按程序、不依法依規(guī)辦理業(yè)務；擅自參加乙方組織的外出考察、參觀活動；公務活動接受禮金和各種有價證券；利用職務之便，謀取私利，吃、拿、卡、要、報以及其他違紀行為；（三）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失；貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金以及其他違法行為。第四十五條 乙方應按照定崗醫(yī)師的有關(guān)規(guī)定制定相應管理措施，加強對定崗醫(yī)師的管理，積極配合甲方共同做好定崗醫(yī)師的管理工作。甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務行為進行檢查，并按相關(guān)規(guī)定進行處理。第四十三條 乙方因名稱、地址、法人發(fā)生變更時，須及時向行政部門申報變更手續(xù)；在辦理變更手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方暫停結(jié)算。第四十二條 參保人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應自醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會或司法鑒定作出最終鑒定結(jié)論之日起七日內(nèi)告知甲方。第四十條 乙方對甲方審核撥付的費用有異議的，可書面向甲方提出復核申請。第三十八條 離休干部、建老人員的門診及住院醫(yī)療費用結(jié)算實行按項目付費的結(jié)算方法，甲方按審核費用的90%撥付給乙方，剩余10%作為服務質(zhì)量保證金預留，服務質(zhì)量保證金根據(jù)年終考核情況再予撥付。第三十六條 乙方須在每月的前五個工作日內(nèi)將參保人上月的醫(yī)療費用明細表報送甲方，甲方在收到乙方相關(guān)費用明細報表之日起的20個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算工作，在5個工作日內(nèi)向財政部門請款，財政部門款項到位后即時撥付。第三十四條 乙方必須嚴格按照《南昌市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》（洪府廳發(fā)[2012]166號）規(guī)定，執(zhí)行基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險及時結(jié)算，即：參保人在乙方發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用和大病保險統(tǒng)籌費用由甲方與乙方按醫(yī)保政策結(jié)算，個人自付費用由參保人支付。第三十二條 乙方應嚴格按照《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定使用限制性藥品；超出限制范圍使用的，按照目錄外藥品使用的管理規(guī)定執(zhí)行。同類藥品在質(zhì)量標準相同的情況下，乙方應優(yōu)先選擇療效好、價格較低的品種。乙方應將參保人自費簽字單存放在住院病歷中保存。第三十條 乙方在使用“三大目錄”范圍外的藥品、診療項目或醫(yī)療服務設(shè)施時，必須先告知參保人，在征得參保人或家屬同意自費并簽字后方能執(zhí)行（急診重癥病人搶救期間除外）。第四章 藥品、診療項目與醫(yī)療服務設(shè)施管理第二十九條乙方應按照《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品指南》（2010版）、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準目錄（2011試行版）》（贛人社發(fā)[2011]35號）（下簡稱三大目錄）等文件規(guī)定為參保人提供醫(yī)療服務。乙方必須向出院的參保人提供出院小結(jié)、費用清單和發(fā)票等材料。甲方對乙方上報的外傷病案進行排外審查，對需作進一步排外調(diào)查核實的病案及時通知乙方作相應處理；對明顯不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的外傷病例，乙方應按自費病人辦理入院，不得按醫(yī)保病人刷卡入院。第二十五條 乙方應及時為十五天內(nèi)再次住院治療的參保人提供并指導填寫《南昌市醫(yī)療保險醫(yī)保病人十五日內(nèi)再次住院申請表》，告知辦理程序；甲方須及時審核并辦理審批手續(xù)。（三）乙方不可將參保人轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療的情況：本院有能力醫(yī)治的疾??；同等級、同性質(zhì)醫(yī)院之間不能相互轉(zhuǎn)院。第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則（一）乙方可將參保人轉(zhuǎn)往本地以外地區(qū)進行治療的情況：乙方必須是三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)；乙方經(jīng)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥；本地無條件檢查或治療的疾病。乙方對于參保人十五天內(nèi)再次在乙方重復住院的，原則上不得重復進行非常規(guī)檢查。特殊病門診用藥，原則上每次開具藥量不超過15天；確因參保人行動不便等特殊情況，在乙方相關(guān)管理部門審批后，最長不超過30天的用量。第十九條 乙方應免收離休干部、建老人員的掛號費和診查費，對離休干部、建老人員的檢查、治療、取藥等醫(yī)療行為提供優(yōu)先服務。參保人員要求到甲方定點零售藥店購藥品時，乙方應當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。第十六條 乙方為參保人接診治療時，用藥必須與診斷相符。第十五條 參保人辦理入院手續(xù)時，乙方應主動提醒其出示醫(yī)?？?，并為其辦理刷卡入院手續(xù)。參保人就診時，乙方須對參保人的身份進行核對識別，就診參保人所持醫(yī)?？毰c本人相符。第三章就醫(yī)管理第十三條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執(zhí)行首診負責制，遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，按規(guī)收費。第十一條 乙方的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)必須與甲方的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)鏈接，須按規(guī)定支付醫(yī)保結(jié)算接口信息系統(tǒng)技術(shù)服務費用，確保網(wǎng)絡(luò)的暢通。第九條 乙方在住院病區(qū)的“住院病人一覽表”和“床頭卡”上應有明顯的醫(yī)保類別標示。第七條 乙方須制定與醫(yī)療保險政策相適應的管理辦法，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務；須有一名院級領(lǐng)導負責基本醫(yī)療保險工作，設(shè)立醫(yī)保管理部門，配備醫(yī)保專職管理人員；經(jīng)常性的開展醫(yī)療保險政策培訓，配合甲方做好各項醫(yī)保工作。第五條 甲乙雙方應共同確保醫(yī)?；鸬氖褂冒踩?，共同維護好參保人的合法利益，促進社會保障事業(yè)健康發(fā)展。第三條 甲乙雙方要建立健全內(nèi)部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服務質(zhì)量。第一章 總 則第一條 本協(xié)議服務人群包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人、城鎮(zhèn)居民（大學生）基本醫(yī)療保險參保人、南昌地區(qū)單獨統(tǒng)籌管理的離休干部和建老人員，以下統(tǒng)稱參保人。第六十二條鄭州市金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)、管城區(qū)、惠濟區(qū)、上街區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)適用本協(xié)議。第六十條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以協(xié)商簽訂補充協(xié)議。乙方的服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。第九章附則第五十七條本協(xié)議有效期自2011年1月1目起至2011年12月31日止。對不實行定額管理的病種，按規(guī)定據(jù)實結(jié)算。門診規(guī)定病種費用實行雙月結(jié)算，乙方應于每月的5日前，將上月結(jié)算資料報送甲方。第五十四條．在乙方就診的門診規(guī)定病種人員，同時享受兩個相關(guān)病種(包括惡性腫瘤)的，惡性腫瘤享受待遇為門診放化療及放化療期間檢查費用，另一病種實行定額管理。對于病情不需要用藥治療或醫(yī)療費用達不到規(guī)定標準的，應據(jù)實用藥，不得開具虛假處方、人情處方。對違規(guī)費用，甲方除拒付外，還將按有關(guān)規(guī)定給予處理；對違規(guī)情節(jié)嚴重的，甲方將取消其門診規(guī)定病種定點服務資格。一次開藥不超過15日常用量(中草藥10劑)，并不得濫用輔助藥物。各種藥品及診療費用及時錄入計算機，數(shù)據(jù)適時上傳甲方。第五十一條乙方應為門診規(guī)定病種人員建立準確、詳細、完整的門診規(guī)定病種病歷檔案。第七章門診規(guī)定病種管理第四十九條乙方被確定為門診規(guī)定病種定點服務醫(yī)療機構(gòu)的，應嚴格按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》(以下稱《門診規(guī)定病種管理辦法》)及相關(guān)規(guī)定做好工作。質(zhì)量保證金和風險金的返還辦法按《鄭州市定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核暫行辦法》(鄭政辦文[2000]152號)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。甲方拒付的乙方違規(guī)費用，由乙方承擔，不得向參保人員收取。第四十六條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，并開具發(fā)票。如不按時報送或報送材料不符合甲方要求而影響定期結(jié)算的，其責任由乙方承擔。乙方信息數(shù)據(jù)傳輸長期存在問題又不能盡快解決的，甲方有權(quán)單方解除服務協(xié)議。由于信息傳輸不及時、不完整、使用盜版軟件、操作失誤、機器損壞等原因造成數(shù)據(jù)丟失的，