【正文】 ②各種原因所致的大出血，須迅速大量輸入液體，糾正血容量不足或提升血壓的患者 ③需較長時間接受化療的患者④需測定中心靜脈壓或需要緊急放置心內(nèi)起搏導(dǎo)管的患者【體位】病人去枕平臥，頭低肩高（肩下墊軟枕），頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌 【穿刺點部位】胸鎖乳突肌外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成夾角的平分線上，～1cm處 【注意事項】嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度準確選擇穿刺點射管時避免硅膠管全部射入體內(nèi)退針時防止硅膠管被吸入輸液過程中加強巡視防止硅膠管內(nèi)發(fā)生凝血穿刺點上的敷料應(yīng)每日更換，潮濕后要立即更換，并按正確的方法進行消毒。因管腔大，血量多，輸入刺激性藥物時，能很快被稀釋。穿刺點上的敷料每日更換，潮濕后立即更換，并按正確方法進行消毒。輸液過程中加強巡視?！咀⒁馐马棥繃栏駡?zhí)行無菌操作原則和查對制度，預(yù)防感染和差錯事故發(fā)生。拔管后穿刺點應(yīng)加壓數(shù)分鐘，以防空氣進入靜脈。（11）停止輸液，拔管時動作宜輕,避免折斷硅膠管。（10）每天更換敷料。硅膠管與輸液針頭連接處用無菌紗布包扎并固定在頜下。（7）確定硅膠管在血管內(nèi)后，退出穿刺針，再次抽回血檢查是否在血管內(nèi)，確認無誤后移去洞巾，接上輸液器輸入液體。（6）助手以手指按壓頸靜脈三角處，阻斷血流使靜脈充盈。（4）常規(guī)消毒皮膚，打開無菌穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾。（3）病人去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，頭部盡量后仰，必要時肩下墊薄枕，使頸部伸展平直?！静僮鞑襟E】（1）備齊用物攜至床旁，同周圍靜脈輸液法備好輸液器，掛于輸液架上?！敬┐滩课弧吭诮i骨中點上緣與下頜角聯(lián)線的上1／3處，頸外靜脈外側(cè)緣【用物準備】注射盤內(nèi)另加1％普魯卡因注射液1支，無菌手套一副，寬膠布（23cm）、火柴、酒精燈、生理鹽水。②為周圍循環(huán)衰竭的危重病人測量中心靜脈壓。臨床上常用醫(yī)用人體硅膠管插入靜脈內(nèi)。頸外靜脈屬于頸部最大的淺靜脈，在下頜角下方垂直下降，越過胸鎖乳突肌后緣，于鎖骨上方穿過深筋膜，最后匯入鎖骨下靜脈。其余操作同密閉式輸液法。再倒入所需液體，倒時溶液瓶不可觸及輸液器口，如需加藥，用注射器抽吸藥液，取下針頭，在距輸液器瓶口1cm處注入，并搖勻藥液，蓋好瓶蓋。打開輸液包，檢查輸液瓶是否完好，一手持輸液瓶并將輸液管根部折疊夾在指縫中。開放式靜脈輸液法（臨床少用，僅做簡單介紹）開放式輸液法是將溶液倒入開放式輸液吊瓶內(nèi)進行輸液的方法，能靈活更換液體種類及數(shù)量，可隨時添加藥物，但易被污染。每次觀察巡視后應(yīng)做好記錄。有些藥物如甘露醇、NA等外溢后會引起局部組織壞死，如出現(xiàn)立即停止輸液并通知醫(yī)生予以處理。輸液過程中要加強巡視，注意觀察下列情況：①滴入是否通暢，針頭或輸液管有無漏液，針頭有無脫出、阻塞或移位，輸液管有無扭曲或受壓。嚴格掌握輸液速度。輸液前必須排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣，確保滴管下端輸液管內(nèi)無氣泡；接緊頭皮針與輸液器的接口；及時更換輸液瓶及添加藥液防止液體流空；輸完后及時拔針。對需要長期輸液的患者，注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始穿刺。根據(jù)病情需要安排輸液順序，根據(jù)治療原則，按急、緩及藥物半衰期等情況合理分配藥物。嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防并發(fā)癥。按壓12min至無出血，整理用物，整理病人。在操作過程中，要避免針梗的污染。（二）更換輸液瓶當藥液快輸完時，如果需要更換藥液繼續(xù)輸液，應(yīng)及時更換，嚴防空氣進入血管形成氣栓。確認病人無其它需求后，離開病房。備膠布，拿小枕、止血帶，選擇粗、直、彈性良好并避開關(guān)節(jié)的靜脈，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍為810cm，扎止血帶（穿刺點上方1015厘米左右），囑病人握拳，使靜脈充盈，再次消毒，待干同時排盡空氣、再次詢問病人姓名后穿刺(緊繃皮膚，在靜脈上方刺入皮下，沿靜脈走行方向向前下刺入靜脈，見回血后再平行送入少許，左手固定，三松（右手松止血帶、打開調(diào)節(jié)器、囑病人緩慢松拳），觀察液體滴入通暢后固定（針柄—保護針眼、交叉固定—盤曲頭皮針線固定），再次核對一遍。取下輸液瓶鋁蓋中心部分，套上網(wǎng)袋，消毒備用。根據(jù)醫(yī)囑備藥，檢查瓶口有無松動、破裂現(xiàn)象，認真核對藥名、濃度、劑量和有效期，在光線充足條件下檢查藥液的質(zhì)量，將瓶上下?lián)u動，采用直立－倒置“Z”字型檢查，每瓶對光檢查時間不少于10秒鐘，如發(fā)現(xiàn)有絮狀物、沉淀、變色等均不得輸用。選粗、直、彈性良好、避開靜脈瓣，從遠心端到近心端逐漸穿刺。【目的】同“靜脈輸液目的” 【操作前準備】評估患者并解釋①年齡、病情、意識狀態(tài)及營養(yǎng)狀況等：全面了解病人，大致判斷藥物是否對癥，液體是否合理；心肺功能情況（心功能等），由此決定輸液量和輸液速度。三、常用輸液部位周圍淺靜脈：分布于皮下的肢體末端靜脈，表淺、安全肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈（緊急輸液時、采集血標本、靜脈注射、PICC）手背靜脈網(wǎng)（首選）大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈網(wǎng)（小兒），由于下肢活動受限，且危險性高，較少選用頭皮靜脈：顳淺靜脈、額靜脈、枕靜脈、耳后靜脈鎖骨下靜脈和頸外靜脈：中心靜脈插管 注意：①老年人、兒童穿刺時應(yīng)盡量避開易活動或凸起的靜脈 ②穿刺部位應(yīng)避開皮膚表面有感染、滲出部位 ③避免使用血液透析端口或瘺管端口進行輸液 ④長期輸液時應(yīng)有計劃地更換輸液部位以保護靜脈四、常用靜脈輸液法（一）周圍靜脈輸液法密閉式靜脈輸液法【定義】密閉式靜脈輸液法是將一次性無菌輸液器插入原裝輸液瓶進行輸液的方法。補鉀時注意不宜過濃（%），不宜過快（不超過20mmol/h），不宜過多（成人每日不超過5g，），不宜過早（見尿后補鉀）。每小時尿量30～40ml。寧酸勿堿、寧少勿多一般先補充丟失量，后繼續(xù)補液直到水、電解質(zhì)和酸堿失衡完全糾正。中、重度失水，一般在開始4～8小時內(nèi)輸入液體總量的1/2～1/3，余量在24小時內(nèi)補足。糖溶液中糖經(jīng)體內(nèi)代謝后成為低滲液，擴容作用相對減弱。主要用于不能經(jīng)消化道進食或消化道營養(yǎng)不能滿足機體所需時，均可采用靜脈插管的形式，輸注高營養(yǎng)液。常用5%白蛋白和血漿蛋白。主要用于失血性休克、低蛋白血癥、高度水腫和嚴重燒傷病人。以前我們用的代血漿是化學(xué)制品，而這種是生物提取物，保證綠色安全。【由于現(xiàn)在臨床用血量大，血源緊張，且由于輸血傳播的傳染病非常多，現(xiàn)在人工代血漿非常有市場，可以緩解血源緊張，降低感染風(fēng)險，受到人們青睞，同時也成為研究熱點。代血漿：化學(xué)結(jié)構(gòu)和右旋糖酐基本相同，屬多糖類聚合物，擴容效果良好，顯著增加循環(huán)血量和CO，體內(nèi)停留時間較長，過敏反應(yīng)少見，在病人急性大出血、失血性休克時，起到類同血漿的作用。右旋糖酐溶液：水溶性多糖類高分子聚合物右旋糖酐70（中右）：，提高血漿滲透壓，擴容。常用20%甘露醇、25%山梨醇、2550%葡萄糖溶液。是強堿弱酸鹽，水解后溶液呈堿性，呼吸功能不全患者不適用。堿性溶液：糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)。4cal/g，糖尿病人慎用等滲電解質(zhì)溶液：補充水分和電解質(zhì)，維持體液和滲透壓平衡。二、靜脈輸液的常用溶液及作用（一）晶體溶液（crystalloid solution）分子量小，可以順利通過血管半透膜，在血管內(nèi)存留時間短，對維持細胞內(nèi)外水分的相對平衡起著重要的作用，可有效糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。輸入藥物，治療疾病。供給營養(yǎng)物質(zhì)，促進組織修復(fù)，增加體重，維持正氮平衡。增加血容量，改善微循環(huán)，維持血壓及微循環(huán)灌注量。（二）靜脈輸液的目的補充水分及電解質(zhì)，預(yù)防糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。②液面上必須與大氣相通，使液面受大氣壓的作用。一、靜脈輸液的原理及目的（一）靜脈輸液的原理利用液體靜壓的物理原理，當水柱壓力（液體靜壓）+大氣壓〉靜脈壓時，瓶內(nèi)液體即順暢流入靜脈內(nèi)。伴有或不伴有疼痛皮膚發(fā)白，間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于15厘米，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感 4 皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于15厘米，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出p 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)制度和程序以作為預(yù)防和治療輸液滲出的指南 p 一旦出現(xiàn)輸液滲出的癥狀，應(yīng)立即停止輸液并拔除輸液通路 p 根據(jù)滲出的嚴重程度選擇治療方案p 對于滲出的部位應(yīng)進行持續(xù)的觀察與評估，其中包括：活動、感覺、肢端血液循環(huán)情況等記錄在患者病歷中p 滲出的目前情況以及嚴重程度應(yīng)記錄在病歷在p 當運用滲出統(tǒng)一量表記錄新生兒或兒科患者時，應(yīng)同時記錄滲出面積所占體表面積的百分比 p 任何2級或2級以上的滲出都應(yīng)作為異常事件通知主管醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)療人員，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的制度和程序填寫《異常事件發(fā)生報告》p 關(guān)于滲出的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計都要歸總、分析從而提出治療的改善方案 p 在相關(guān)的醫(yī)療制度和程序中，應(yīng)將滲出發(fā)生率作為評估治療結(jié)果和質(zhì)量改進效果的手段外滲—標準（美國INS制定）p 外滲是指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織p 護士應(yīng)該能夠識別和評估外滲，并提供恰當?shù)淖o理干預(yù)措施，使外滲的影響降到最低 p 外滲發(fā)生后必須立即終止輸液，并馬上采取干預(yù)措施，同時通知醫(yī)生 p 所有與外滲有關(guān)的情況都應(yīng)記錄在患者的病歷中p 應(yīng)制訂預(yù)防輸液外滲方案來詳細說明護士在輸注刺激性和腐蝕性藥物時所需技能外滲—實施細則（美國INS制定）p 應(yīng)根據(jù)藥物制造商的指南、滲出液的性質(zhì)和滲出的嚴重程度實施治療 p 在醫(yī)療機構(gòu)的制度和程序中應(yīng)建立干預(yù)與治療外滲的指南p 如果發(fā)生腐蝕性藥物外滲，撤除輸液管路之前應(yīng)先確定治療方案。甚至自穿刺點滲液 p 無回血或淺粉色回血 p 浸潤部位周圍皮膚的溫度較低外滲的嚴重并發(fā)癥 p 發(fā)皰性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見廣泛組織壞死 p 神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷 p 骨筋膜室綜合癥：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥 p 晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等 滲出和外滲的預(yù)防p 正確評估，選擇合適的靜脈輸注途徑 p 長期靜脈給藥，同一部位避免反復(fù)穿刺 p 選用材料柔軟的留置導(dǎo)管 p 穩(wěn)定固定，對老年患者加強固定 p 正確選擇穿刺部位并避開關(guān)節(jié)部位穿刺 p 正確的穿刺技術(shù) p 嚴密觀察，及早判斷滲出的處理p 發(fā)生滲漏時停止在原部位靜脈滴注 p 拔管 p 抬高患肢p 予以局部濕敷，以減輕疼痛，隨時觀察變化外滲的處理p 停止輸液p 回抽藥液：盡量減少在組織內(nèi)的藥液 p 拔管p 局部濕敷：以減輕疼痛，隨時觀察變化p 進行環(huán)形封閉：生理鹽水5ml＋%利多卡因10ml，皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域 以減輕局部缺血缺氧壞死p 使用拮抗劑.氮芥，絲裂霉素：5％10％硫代硫酸鈉溶液在滲漏的區(qū)域作皮下注射.蒽環(huán)類藥物如阿霉素、柔紅霉素外滲：二甲亞砜涂于患處，：局部注射50～％碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合.長春堿類藥物：局部封閉+磁療以緩解癥狀p 局部冰敷：滲出后局部冰敷612小時，但草酸鉑及長春堿類藥則不宜采用冰敷，以免加重末梢神經(jīng)毒副作用的發(fā)生p 局部濕敷：以減輕疼痛，隨時觀察變化 p 水皰的處理.多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收.直徑大于2cm的大水皰，應(yīng)在嚴格消毒后用5號細針頭在水皰的邊緣穿刺抽液使皮膚貼附，避免去表皮p 壞死的處理：應(yīng)清創(chuàng)消毒，應(yīng)用抗生素濕敷 滲出—標準（美國INS制定）p 滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織 p 滲出的發(fā)生應(yīng)被作為是不利于病人的結(jié)果p 對滲出的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計學(xué)數(shù)字應(yīng)被妥善保留并易于查找 p 護士應(yīng)具備能夠識別和評估滲出的部位以及是否需要干預(yù)和治療的能力 p 所有與滲出有關(guān)患者輸液滲出的資料都應(yīng)記錄在患者的病歷中 p 應(yīng)該有統(tǒng)一的衡量表來評定滲出的分級或嚴重度滲出—實施細則（美國INS制定）p 在記錄滲出情況的時候應(yīng)使用統(tǒng)一的標準衡量表。有異常及時處理。、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管時，必須嚴密封閉穿刺點。如果患者出院，應(yīng)給患者有關(guān)靜脈炎發(fā)生的癥狀和體征的書面材料，并告知發(fā)生后聯(lián)系的人員 p 當運用標準量表記錄早產(chǎn)或新生兒靜脈炎時，應(yīng)記錄炎癥面積所占體表面積的百分比 p 有關(guān)靜脈炎的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計學(xué)數(shù)字要歸總、分析從而提出改善的方案p 在醫(yī)療機構(gòu)的制度和程序中，應(yīng)規(guī)定將靜脈炎發(fā)生率作為的統(tǒng)計作為治療效果評估和質(zhì)量提高的一種手段p 在任何既定的患者群體中，外周短期留置針靜脈炎的發(fā)生率必須控制在5%或小于5%的范圍內(nèi)十一、空氣栓塞 預(yù)防與處理：。 首先考慮中心靜脈252。當輸入高滲性液體時，血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮細胞脫水，進而局部血小板聚集，并釋放前列腺素，靜脈壁通透性增強，白細胞浸潤，并產(chǎn)生炎癥，同時釋放組織胺，使靜脈收縮變硬 p 血液稀釋不足p 不同部位血管的回血流量 ? 手背及前臂靜脈： 95ml/分 ? 肘部及上臂靜脈：100300ml/分 ? 鎖骨下靜脈：? 上腔靜脈：? 充分的血液稀釋 —首選 ? 合理酸堿溶液稀釋 ? 合理選擇輸液工具 ? 靜脈輸液流速與靜脈刺激有關(guān)，故應(yīng)盡量減慢輸液速度? 靜脈輸液時間延長，增加并發(fā)癥的危險，故應(yīng)盡可能縮短靜脈輸液的時間 ? 輸注高滲溶液時252。十、靜脈炎：靜脈壁內(nèi)膜的