【正文】 。 2024－ 2－ 4：剩余堿 。否認家屬結(jié)核病史，否認其他家族性遺傳疾病史。因反復(fù)頭暈 14小時，伴意識障礙 3小時于 2024年 4月 25日 23： 00來院就診。 內(nèi)容總結(jié) 抗菌藥合理應(yīng)用的難點和點評。 ? 臨床合理用藥 繼續(xù)教育考題 每 6期 II類 12分 臨床藥師醫(yī)師 業(yè)務(wù)提高的平臺 第七十三頁，共七十五頁。 ? 成立專家小組，制定 ?細那么 ? ? 抗菌藥物分級管理宣傳，落實 ? 健全微生物檢測常規(guī)，積累資料 ? 臨床藥學(xué)為臨床效勞，合理用藥點評 ? 納入綜合質(zhì)量考核體系 第七十一頁，共七十五頁。 ㈣抗真菌藥物：卡泊芬凈，伊曲康唑〔口服劑、注射 劑〕，伏立康唑〔口服劑、注射劑〕，兩性霉素 B含脂制劑。 ㈢糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物 。 ㈡碳青霉素烯類抗菌藥物 。 ㈠第四代頭孢菌素 。 ＊切實實行抗菌藥分醫(yī)院與職稱級別管理 ＊制定 “實施細那么〞便于臨床用藥 ＊建章立規(guī)嚴格管理：清潔手術(shù)抗菌藥預(yù)防使用率、病原菌培養(yǎng)率、一品二規(guī) … ＊為臨床合理用藥提供信息、血藥濃度監(jiān)測等效勞 第六十九頁，共七十五頁。 ? 大系列的臨床驗證證實 : ? 術(shù)前〔 2～ 24小時〕給藥，其手術(shù)感染率為 ％ ? 術(shù)后〔 3～ 24小時〕、術(shù)中〔開始手術(shù) 0～3小時〕給藥的手術(shù)感染率分別為 ％和％ ? 而術(shù)前 2小時內(nèi)給藥的感染率僅為 ％ ? 反映術(shù)前 2小時內(nèi)給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的標準 第六十七頁，共七十五頁。如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用 萬古霉素 預(yù)防感染。環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科手術(shù) 第 二 代頭孢菌素或頭孢 曲松 或頭孢 噻肟 。＋甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代 頭孢菌素或頭孢 曲松 或頭孢 噻肟 。 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素＋ 甲硝唑 心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素， 頭孢曲松 血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換） 第一、二代頭孢菌素 胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢菌素 第六十五頁，共七十五頁。 ?指導(dǎo)原那么 ?貫徹落實不均衡 缺少“實施細那么〞 預(yù)防用藥適應(yīng)證 分等級管理 第六十三頁，共七十五頁。 藥物 特點 腎功能不全給藥 大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西環(huán)素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制劑復(fù)合劑、甲硝唑氯、異煙肼、兩性 B、伊曲康唑口服液 主要經(jīng)肝膽排泄、肝內(nèi)代謝、腎與肝膽雙途徑排泄 原劑量、或稍減 青、羧芐青、阿洛西林、頭孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、環(huán)丙、左氧、加替、 SMZ、 TMP、氟康唑、吡嗪酰胺 主要經(jīng)腎泄、無腎毒或輕腎毒 劑量適當(dāng)調(diào)整 氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、5FC、伊曲康唑 腎毒性藥物 避免應(yīng)用，確有指征必須用時，嚴格減量，或TDM 四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬 不宜應(yīng)用 第六十一頁，共七十五頁。 萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌 G+菌作用 強 相似 相似，對 對 MRSA更強 凝固酶〔 〕 對其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入 CSF 達有效濃度 達有效濃度 極少 極少 T1/2〔 h〕 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 卑微 人綜合癥 TDM 必要時 必要時 不需 不需 給藥途徑 Ⅴ Ⅴ Ⅴ .IM. Ⅴ . 第五十九頁，共七十五頁。 ? 入院后完善相關(guān)檢查，予 3HREZ/9HR方案抗結(jié)核治療 ? 甘露醇降低顱內(nèi)壓 ? 頭孢呋新抗感染治療〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染〕 ? 對癥支持治療 ? 神志轉(zhuǎn)清，頭痛明顯好轉(zhuǎn) 第五十七頁，共七十五頁。 腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度 MIC CSF濃度 ≧ MIC CSF濃度 ≦ MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 (Z) 唑肟 酮康唑 多粘 INH (H) 噻肟 〔 〕 伊曲康唑 利福平 (R) 呋新 兩性 B 乙胺丁醇 (E) 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古 第五十五頁，共七十五頁。 病種 壓力 外觀 WBC N％ L 糖 蛋白 CL－ 染色 培養(yǎng) 化腦 （未治） ↑ 混 、 膿樣 1000 ↑ 60 ↓45 ↑ ↓ 80%+ 90% 化膿 （治療中） ↑ 混 1000 ↑ 60 ↓/ ↑/ ↓ 60%+ 65% 結(jié)核性 ↑ 毛玻璃 1000 ↑ ↓45 ↑