創(chuàng)傷失血性休克診療策略(參考版)
2024-10-03 16:16本頁面
【正文】 。創(chuàng)傷失血性休克患者通常出血量較大，應(yīng)及早進(jìn)行快速輸血維持血容量，改善微循環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。變化快，進(jìn)展快，因此，在嚴(yán)密動態(tài)觀察。 內(nèi)容總結(jié) 1。 第三十九頁，共四十一頁。 ? 救治團(tuán)隊的建立及精細(xì)化管理 建議建立一專多能、具備亞專業(yè)分工的急診外科團(tuán)隊，同時實現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克救治流程精細(xì)標(biāo)準(zhǔn)化，這有助于救治工作迅速及時而又有條不紊地順利開展。烏司他丁可有效控制過度炎癥反響，降低血液粒細(xì) 胞彈性蛋白酶〔 PMNE〕水平和 C反響蛋白水平，顯著改善腦氧代謝 及微循環(huán)，降低多發(fā)傷患者住院天數(shù)、 MODS發(fā)生率和病死率。應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級聯(lián)反響，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。使用嗎啡止痛時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測防止發(fā)生呼吸抑制，除非已有呼吸支持措施。如靜脈途徑?jīng)]有建立，可以考慮通過霧化吸入氯胺酮或二乙酰嗎啡。到達(dá)院內(nèi)后繼續(xù)使用與院前相同的疼痛評估量表進(jìn)行疼痛評估。 第三十七頁，共四十一頁。 因此，對創(chuàng)傷失血性休克患者，應(yīng)盡量保溫以減少持續(xù)的熱量喪失。 創(chuàng)傷失血性休克患者低體溫發(fā)生率高達(dá) 10%～ 65%。對大出血 患者，早期處理推薦血漿輸注，并根據(jù)纖維蛋白原、血紅蛋白 檢驗結(jié)果判斷是否需使用纖維蛋白原及紅細(xì)胞。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實驗室凝血指標(biāo)和〔或〕血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇。雖然復(fù)蘇時大量液體輸入引起的血液稀釋也與凝血病的發(fā)生和進(jìn)展有一定關(guān)系，但多數(shù)重癥創(chuàng)傷患者在晶體液和膠體液復(fù)蘇前就已存在凝血功能障礙。 在早期即有 25%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可發(fā)生凝血病。當(dāng)β 腎上腺素能受體作用下調(diào)、或患者 近期應(yīng)用 β 受體阻滯劑時，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。min 〕，靜脈滴注速度根據(jù)病癥、尿量等調(diào)整。min 〕。 血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在液體復(fù)蘇根底上，但對于危及生命的極度低血壓〔 SBP＜50mmHg〕，或經(jīng)液體復(fù)蘇后不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時使用血管活性藥物，以盡快提升平均動脈壓至 60mmHg并恢復(fù)全身血液灌注。對于動脈出血的治療，外科手術(shù)與介入治療相結(jié)合的策略，可將治療拓展至外科手術(shù)難以到達(dá)的區(qū)域。 介入治療 對盆腔動脈活動性出血，建議考慮介入治療，除非需要立即進(jìn)行開放性手術(shù)控制其他部位出血。如果體內(nèi)還有大的出血未能控制，積極抗休克的同時建議早期積極手術(shù)止血。其他需要實施損傷控制性手術(shù)的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時、同時合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷。 損傷控制性手術(shù)和確定性手術(shù) 損傷控制性手術(shù)是指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，尤其是在患者出現(xiàn)“致死三聯(lián)征〞 〔低體溫、酸中毒和凝血功能障礙〕、不能耐受長時間手術(shù)時，采用快捷、簡單的操作及時控制傷情進(jìn)一步惡化，使患者獲得復(fù)蘇時間，有時機(jī)再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。對于維生素 K依賴的口服抗凝藥患者，推薦早期使用濃縮的 PCC進(jìn)行緊急拮抗；為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予 PCC；如果纖維蛋白原水平正常，血栓彈力圖監(jiān)測提示凝血啟動延遲時建議使用 PCC或血漿。有活動性出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)立即使用凝血酶原復(fù)合物〔 PCC〕等藥物來逆轉(zhuǎn)拮抗劑的作用。 逆轉(zhuǎn)抗凝劑的作用 創(chuàng)傷失血性休克存在活動性出血的患者，假設(shè)之前使用了影響凝血功能的藥物，應(yīng)快速逆轉(zhuǎn)抗凝劑的作用。對于發(fā)生凝血病并發(fā)大出血者亦可在充分的凝血底物替 代輸注治療后使用重組凝血因子 Ⅶ 。制訂創(chuàng)傷出血處理流程時，建議在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸。首劑 1g〔 ≥10min〕，后續(xù) 1g輸注至少持續(xù) 8h。只有當(dāng)特制的骨盆外固定帶不適宜時，如對于體型較大的成年人或體型較小的兒童，才考慮使用臨時骨盆外固定帶。開放性四肢損傷存在危及生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶，且須標(biāo)明使用時間。 第三十頁，共四十一頁。針對失血性休克和創(chuàng)傷性腦損傷并存患者，如失血性休克為主要問題，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行限制性容量復(fù)蘇；如創(chuàng)傷性腦損傷為主要問題，那么進(jìn)行相對寬松的限制性容量復(fù)蘇以維持腦血流灌注。通常情況下收縮壓〔 SBP〕到達(dá) 60mmHg可觸及頸動脈， 70mmHg可觸及股動脈， 80mmHg可觸及橈動脈。在院前環(huán)境下，通過滴定方式進(jìn)行容量復(fù)蘇以使大動脈搏動維持在可明顯感知狀態(tài)，一般以維持收縮壓80mmHg或者可觸及橈動脈搏動為目標(biāo)。 第二十九頁，共四十一頁。輸入晶體液會導(dǎo)致稀釋性凝血病發(fā)生，提升血壓使已形成 的血凝塊脫落進(jìn)一步加重出血，血液黏稠度低不易形成新的血凝 塊，同時還會增加發(fā)生 ARDS和 MOF等并發(fā)癥風(fēng)險。 院前環(huán)境下無法獲得成分血，對活動性出血的患者可應(yīng)用等滲晶體液進(jìn)行擴(kuò)容治療。 對于成人患者進(jìn)行輸血治療時，血漿與紅細(xì)胞的比例為 1∶ 1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立針對成人患
畢業(yè)設(shè)計相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1