失血性休克的處理策略(參考版)
2024-10-03 06:55本頁面
【正文】 大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用 第六十五頁，共六十五頁。體溫監(jiān)測：當中心體溫＜ 34℃ 時，可導致嚴重的凝。量失血定義為 24h內(nèi)失血超過病人的估計血容量或 3h。 Ⅲ 級：失血量 1500～ 2024ml，占血容量比例 30～ 40%。 第六十四頁，共六十五頁。 以往觀點 ? 糾正血壓作為終點 ? 多數(shù)醫(yī)生 血壓正常、心率下降 尿量恢復、四肢溫暖 目前觀點 ? 糾正缺氧 ? 消除氧債 1 液體復蘇評估 復蘇終點 1 存在內(nèi)臟缺氧 可能發(fā)生 MODS 腎衰、上消化道出血 第六十二頁，共六十五頁。 嚴重型胸部傷液體復蘇選擇 2 合理容量支持 ，多高滲少低滲，多膠體少晶體，少鹽水，控制 24h出入量負平衡（ 500～1000ml），使肺保持相對“干”的狀態(tài)。 嚴重型胸部傷液體復蘇選擇 1 第六十頁，共六十五頁。 肺挫傷肺水腫，創(chuàng)傷后 24h達高峰， 大量輸液 可增加肺血容量和水含量，導致充血性肺不張。 ? ? 輸液方法 先快后慢，第一個半小時輸入平衡液 1500ml，萬汶 500~1000ml，休克糾正減慢輸液速度，血壓不回升可再快速輸注平衡液 1000ml，仍無反應，可輸全血 600～ 800ml，或用 ％鹽水 250ml，其余液體在 6～ 8h內(nèi)輸入。 ? 輸液種類 3 嚴重創(chuàng)傷復蘇液體選擇 1 近年推薦的是： 質(zhì)量分數(shù)為 %的高滲鹽水（ HS） 質(zhì)量分數(shù)為 %的高滲鹽水和 6%的右旋糖酐混合液體（ HSD） 對合并 TBI的傷員更適用 用量少、擴容指數(shù)高、組織水腫輕、血流動力學改善好，很有臨床推廣使用價值。 有嚴重腦外傷、肺挫傷時，晶體液適當控制，適當?shù)? 輸入膠體。 ? ? 第五十六頁，共六十五頁。 第五十五頁，共六十五頁。因此，嚴重低血容量休克伴低體溫的病人應及時復溫，維持體溫正常。 體溫控制 嚴重失血性休克常伴有頑固性低體溫、嚴重酸中毒、凝血障礙。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或 pH＜ ，不主張常規(guī)使用。 第五十三頁，共六十五頁。 血管活性藥與正性肌力藥 臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人．才考慮應用血管活性藥與正性肌力藥。 冷沉淀 內(nèi)含凝血因子 Ⅴ 、 Ⅷ 、 Ⅻ 、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術(shù)期以及肝硬化食道靜脈曲張等出血。大量失血時輸注紅細胞的同時應注意使用新鮮冰凍血漿。 新鮮冰凍血漿 輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子的缺乏。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。 血小板 血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的患者。輸血可以帶來一些不良反響如血源傳播疾病，免疫抑制，紅細胞脆性增加，殘留的白細胞分泌促炎和細胞毒性介質(zhì)等。 濃縮紅細胞 當 Hb降至 70g/L時應考慮輸血。 3 對 Hb70的創(chuàng)傷病人在補足容量的前提下輸用紅細胞懸液 。 減少血液傳播性疾病 防止輸血反應和免疫功能受損 降低費用 ? ? ? 試驗： Hebert等對 838例患者采用限制性輸血 (Hb 70g／ L)和開放性輸血 (Hb 100g／ L) 兩種方案進行對比 結(jié)果：限制輸血組死亡率 (％ )顯著低于 開放組 (％ )， P=。 ● 生理鹽水 ● 林格氏液 ● 賀斯萬汶 ● 明膠 ● 右旋糖酐 晶體 ● 全血 ● 紅細胞 ● 血漿 血及血制品 膠體 天然膠體 人工膠體 ● 白蛋白 液體復蘇種類 第四十五頁，共六十五頁。中分子羥乙基淀粉 130／ ﹙ 萬汶 ﹚ 是人血白蛋白最好的替代物，也是目前所有人工膠體溶液中最平安的藥物。 中分子羥乙基淀粉 130／ ﹙ 萬汶 ﹚ 最大日劑量可用至 33～ 50ml／ kg。這些改進使其平安性、耐受性、提高膠體滲透壓的作用均有所增加。 中分子羥乙基淀粉 200／ ﹙ 賀斯 ﹚ 有兩種制劑 6％中分子羥乙基淀粉 200／ 劑量為 33ml／ kg，每小時最大滴速為20 ml／ kg 10％中分子羥乙基淀粉 200／ 日劑量為 20ml／ kg，每小時最大滴速為 20 ml／ kg 第四十二頁，共六十五頁。 中分子羥乙基淀粉 200／ ﹙ 賀斯 ﹚ 本品較低分子羥乙基淀粉有較高的分子量、獨特的取代程度 ﹙ 克分子取代級 MS＝ ﹚ 和取代方式 ﹙ 以 C2位置為主， C2／ C6＝ 5： 1﹚ ，故有較強的容量擴充效應和較長的維
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