【正文】 ? ④基因多態(tài)性。 內(nèi)臟器官的 繼發(fā)性損害 第九頁，共四十一頁。 ? ( 2) 意識(shí)改變，如煩燥不安或神志冷淡、昏迷等 。 ? ( 4) 皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性 ( 指壓后再充盈時(shí)間 ＞ 2s) ，皮膚可見花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量 ＜ 30mL / h 或無尿 。 ? ( 6) 脈壓差 ＜ 20mmHg。 創(chuàng)傷外科雜志 881883 第十頁，共四十一頁。 ? 代償期表現(xiàn)：主要以液體喪失，容量血管收縮代償為主要表現(xiàn)，包括早期的皮膚或面色蒼白，手足發(fā)涼，口渴，心動(dòng)過速，精神緊張、焦慮，注意力不集中，煩躁，呼吸加快，尿量正?；驕p少等。 ? 失代償期表現(xiàn)：組織缺血進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)神志冷淡、反響遲鈍甚至昏迷；口唇、黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓明顯縮小，少尿、無尿，皮膚花斑。 臨床表現(xiàn) 第十二頁，共四十一頁。休克指數(shù)的正常值為 ～ ，休克指數(shù)增大的程度與失血量呈正相關(guān)性。 ? 綜合心率、 血壓、 呼吸頻率、 尿量、 神經(jīng)系統(tǒng)病癥等對(duì)創(chuàng)傷失血性休克程度進(jìn)行分級(jí)。 一般監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 影像學(xué)檢查 創(chuàng)傷評(píng)分與評(píng)估 動(dòng)態(tài)評(píng)估 第十五頁，共四十一頁。失血性休克的發(fā)生與否及其程度取決于機(jī)體血容量喪失的量和速度。 ②尿量：尿量減少，充分補(bǔ)液后尿量仍＜ ／〔 kg ③皮膚：皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞ 2s，提示外周組織低灌注。 第十六頁，共四十一頁。 ①血常規(guī)：動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、尤其是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等，對(duì)判斷失血程度、凝血情況非常重要。休克患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。 第十八頁，共四十一頁。血 lac＞ 2mmol／ L的創(chuàng)傷失血性休克患者病死率顯著升高，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血 lac水平對(duì)休克的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義。 第十九頁，共四十一頁。 ⑤生化指標(biāo)：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝腎功能對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療亦十分重要。 TNFα、 IL IL CRP等均是反映創(chuàng)傷后炎癥反響程度的敏感指標(biāo)，與患者傷情密切相關(guān)，有條件時(shí)可進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 ? 存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定〔對(duì)容量復(fù)蘇無反響〕者，應(yīng)盡量限制實(shí)施診斷性的影像學(xué)檢查。對(duì)疑心存在出血的患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或?qū)θ萘繌?fù)蘇有反響，應(yīng)考慮進(jìn)行 CT掃描。 ? 對(duì)以下情況應(yīng)進(jìn)行全身 CT掃描〔局部患者還需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查〕：交通傷、高空墜落傷、受力部位不清楚創(chuàng)傷、嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)傷的成年患者。 第二十一頁，共四十一頁。小于 3分為輕傷， 3～ 7分為中傷，大于 7分為重傷。 GCS評(píng)分： GCS評(píng)分是根據(jù)患者睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反響給予評(píng)分，從而對(duì)意識(shí)狀態(tài)〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度〕進(jìn)行判定，總分 15分，最低 3分， 8分以下可判定昏迷，分?jǐn)?shù)越低那么昏迷程度越深。 AIS是對(duì)器官、組織損傷進(jìn)行量化的手段，按照損傷程度、對(duì)生命的威脅性大小將每處損傷評(píng)為 1～ 6分。通常 ISS≥16 分為嚴(yán)重創(chuàng)傷，此時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)為 10%，隨著評(píng)分升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。以存活概率〔 Ps〕反映傷員結(jié)局，通常認(rèn)為 Ps＞ ，Ps＜ 。研究顯示， APACHEⅡ 評(píng)分與患者病死率之間具有相關(guān)性。 有效的監(jiān)休克患者傷情常具有隱匿性， 變化快，進(jìn)展快，因此，在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察 臨床表現(xiàn)的同時(shí)，需尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)前述重要 指標(biāo)進(jìn)測(cè)可以對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的病 情和治療反響做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判 斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療方案，改善患 者預(yù)后。 第二十三頁，共四十一頁。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者，根本治療措施包括控制出血、保持呼吸道通暢、液體復(fù)蘇、止痛以及其他對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)重視救治過程中的損傷控制復(fù)蘇策略，如損傷控制外科、限制性液體復(fù)蘇可允許性低血壓，輸血策略，預(yù)防創(chuàng)傷凝血病等。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測(cè) ? 相應(yīng)指標(biāo)。 ? 創(chuàng)傷失血性休克的治療可分為四期。 ? 第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目標(biāo)為增加組織氧供，優(yōu)化心輸出量、靜脈血氧飽和度〔 SVO２〕及血乳酸水平。 ? 第四期降階梯治療階段：治療目標(biāo)為撤除血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法調(diào)整容量，到達(dá)液體平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 ? 有效的氣道管理是創(chuàng)傷失血性休克患者院前呼吸支持治療的前提和根底。 ? 假設(shè) RSI操作失敗，應(yīng)立即通過根本的氣道輔助通氣手法和〔或〕通過聲門上裝置來維持氣道通氣，直到使用外科方法建立起穩(wěn)定的氣道。 ? 在院前環(huán)境下，優(yōu)先選擇在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)立即展開救治。如果氣道反射存在或聲門上氣道裝置不能置入，那么應(yīng)使用根本的徒手氣道支持手法〔常規(guī)為仰頭提頦法〕和裝置〔如口咽管、鼻咽管及喉