【正文】 態(tài)，一般以維持收縮壓80mmHg或者可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為目標(biāo)。針對(duì)失血性休克和創(chuàng)傷性腦損傷并存患者，如失血性休克為主要問題，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行限制性容量復(fù)蘇；如創(chuàng)傷性腦損傷為主要問題，那么進(jìn)行相對(duì)寬松的限制性容量復(fù)蘇以維持腦血流灌注。開放性四肢損傷存在危及生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶，且須標(biāo)明使用時(shí)間。首劑 1g〔 ≥10min〕，后續(xù) 1g輸注至少持續(xù) 8h。對(duì)于發(fā)生凝血病并發(fā)大出血者亦可在充分的凝血底物替 代輸注治療后使用重組凝血因子 Ⅶ 。有活動(dòng)性出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)立即使用凝血酶原復(fù)合物〔 PCC〕等藥物來逆轉(zhuǎn)拮抗劑的作用。 損傷控制性手術(shù)和確定性手術(shù) 損傷控制性手術(shù)是指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，尤其是在患者出現(xiàn)“致死三聯(lián)征〞 〔低體溫、酸中毒和凝血功能障礙〕、不能耐受長時(shí)間手術(shù)時(shí)，采用快捷、簡單的操作及時(shí)控制傷情進(jìn)一步惡化，使患者獲得復(fù)蘇時(shí)間，有時(shí)機(jī)再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。如果體內(nèi)還有大的出血未能控制，積極抗休克的同時(shí)建議早期積極手術(shù)止血。對(duì)于動(dòng)脈出血的治療，外科手術(shù)與介入治療相結(jié)合的策略，可將治療拓展至外科手術(shù)難以到達(dá)的區(qū)域。min 〕。當(dāng)β 腎上腺素能受體作用下調(diào)、或患者 近期應(yīng)用 β 受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。雖然復(fù)蘇時(shí)大量液體輸入引起的血液稀釋也與凝血病的發(fā)生和進(jìn)展有一定關(guān)系，但多數(shù)重癥創(chuàng)傷患者在晶體液和膠體液復(fù)蘇前就已存在凝血功能障礙。對(duì)大出血 患者，早期處理推薦血漿輸注，并根據(jù)纖維蛋白原、血紅蛋白 檢驗(yàn)結(jié)果判斷是否需使用纖維蛋白原及紅細(xì)胞。 因此，對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者，應(yīng)盡量保溫以減少持續(xù)的熱量喪失。到達(dá)院內(nèi)后繼續(xù)使用與院前相同的疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估。使用嗎啡止痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測防止發(fā)生呼吸抑制，除非已有呼吸支持措施。烏司他丁可有效控制過度炎癥反響，降低血液粒細(xì) 胞彈性蛋白酶〔 PMNE〕水平和 C反響蛋白水平，顯著改善腦氧代謝 及微循環(huán)，降低多發(fā)傷患者住院天數(shù)、 MODS發(fā)生率和病死率。 第三十九頁，共四十一頁。變化快，進(jìn)展快，因此，在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察。 。創(chuàng)傷失血性休克患者通常出血量較大，應(yīng)及早進(jìn)行快速輸血維持血容量，改善微循環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。 內(nèi)容總結(jié) 1。 ? 救治團(tuán)隊(duì)的建立及精細(xì)化管理 建議建立一專多能、具備亞專業(yè)分工的急診外科團(tuán)隊(duì)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克救治流程精細(xì)標(biāo)準(zhǔn)化，這有助于救治工作迅速及時(shí)而又有條不紊地順利開展。應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反響，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。如靜脈途徑?jīng)]有建立，可以考慮通過霧化吸入氯胺酮或二乙酰嗎啡。 第三十七頁，共四十一頁。 創(chuàng)傷失血性休克患者低體溫發(fā)生率高達(dá) 10%～ 65%。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和〔或〕血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇。 在早期即有 25%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可發(fā)生凝血病。min 〕，靜脈滴注速度根據(jù)病癥、尿量等調(diào)整。 血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在液體復(fù)蘇根底上，但對(duì)于危及生命的極度低血壓〔 SBP＜50mmHg〕，或經(jīng)液體復(fù)蘇后不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均動(dòng)脈壓至 60mmHg并恢復(fù)全身血液灌注。 介入治療 對(duì)盆腔動(dòng)脈活動(dòng)性出血，建議考慮介入治療，除非需要立即進(jìn)行開放性手術(shù)控制其他部位出血。其他需要實(shí)施損傷控制性手術(shù)的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時(shí)、同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)于維生素 K依賴的口服抗凝藥患者，推薦早期使用濃縮的 PCC進(jìn)行緊急拮抗；為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予 PCC；如果纖維蛋白原水平正常，血栓彈力圖監(jiān)測提示凝血啟動(dòng)延遲時(shí)建議使用 PCC或血漿。 逆轉(zhuǎn)抗凝劑的作用 創(chuàng)傷失血性休克存在活動(dòng)性出血的患者，假設(shè)之前使用了影響凝血功能的藥物，應(yīng)快速逆轉(zhuǎn)抗凝劑的作用。制訂創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，建議在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸。只有當(dāng)特制的骨盆外固定帶不適宜時(shí)，如對(duì)于體型較大的成年人或體型較小的兒童，才考慮使用臨時(shí)骨盆外固定帶。 第三十頁，共四十一頁。通常情況下收縮壓〔 SBP〕到達(dá) 60mmHg可觸及頸動(dòng)脈， 70mmHg可觸及股動(dòng)脈， 80mmHg可觸及橈動(dòng)脈。 第二十九頁，共四十一頁。 院前環(huán)境下無法獲得成分血，對(duì)活動(dòng)性出血的患者可應(yīng)用等滲晶體液進(jìn)行擴(kuò)容治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立針對(duì)成人患者〔 ≥16歲〕和兒童患者〔＜16歲〕的緊急輸血預(yù)案。 第二十七頁，共四十一頁。 ? 徒手開放氣道時(shí)，應(yīng)注意患者有無頸椎損傷，伴發(fā)顏面損傷或GCS評(píng)分＜ 8分時(shí)脊柱損傷的危險(xiǎn)性大大增加，現(xiàn)場急救時(shí)應(yīng)首選徒手方法固定脊柱，用推舉下頜法〔 Jaw thrust〕開放氣道。 第二十六頁，共四十一頁