【正文】 10U，麥角 ，術(shù)中出血不多，術(shù)后陰道出血停止。 用藥情況： ；血型，血交叉； 5%GS1000ml， 靜滴； %NS1000ml，靜滴；代血漿 500ml，靜滴；抗血纖針 ，加上液； ；慶大霉針 20單位，加上液；麻黃素 ；催產(chǎn)素針 10單位，加上液；5%SB250ml ，靜滴。 5%GNS500ml，靜滴。 討論問題 主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是 什么？ 產(chǎn)后出血如何補充血容量？ 該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的 死亡可否避免 ?為什么 ? 本病案處理關(guān)鍵時刻是什么？應(yīng)接受哪些教訓(xùn)？ 分析如下： 占菊香 30歲 G3P2 2002 . 孕 40天左右，有早孕反應(yīng) 提 示 停經(jīng) 3個月時當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查 無異常 平素健康 (221W) 因出血 10余天到婦產(chǎn)科檢查 該患者不能留在衛(wèi)生院 子宮如孕 3個月大小 (相差 10W) B超提示為死胎 胎死宮內(nèi)已 3+月應(yīng)考慮到的問題 診斷為過期流產(chǎn) 立即行清宮術(shù) 應(yīng)做必要的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥 立即行清宮術(shù)是錯誤的 而考慮羊水栓塞 R 輸氧 地塞米松 10mg加入液體 vgtt 開始想不到問題！ 癥狀改善后 再行清宮術(shù) 問題已發(fā)生再行清宮術(shù) 更是錯的 術(shù)中清出部分胎兒和胎盤組織 宮腔有大量不凝固色暗紅的血涌出 大量到底多少血？鄉(xiāng)衛(wèi)生院有條件嗎 又即給催產(chǎn)素 20U加入液體中 vgtt 并用催產(chǎn)素 10U、麥角 出血癥狀不見好轉(zhuǎn)，即予紗條填塞宮腔 鄉(xiāng)衛(wèi)生院有紗條填塞宮腔條件嗎 并立即轉(zhuǎn)送保健院求治 此時的 BP？ 出了多少血？ 做好了轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備否？ 在轉(zhuǎn)送途中經(jīng) 4個多小時 16時 10分入院 患者神志不清 面色蒼白 血壓 0 該患者總出血量多少？ 心率 126次 /分，較弱（ T、 R、 P未測） 婦科 陰道可見不凝固 暗紅色血液流出 多少血量？ 陰道宮腔紗條填塞 宮頸光滑 宮口開大 1 指 宮底臍恥之間 宮口開大 1 指，宮腔紗條填塞如何做？ 子宮如孕 3個月大小， 宮底臍恥之間有可能？為什么？ R 輸血 輸氧 輸液 并同時再一次行清宮術(shù) 術(shù)中清出二小葉較為新鮮的胎盤組織 第 3次清宮：宮腔多大？出血多少？ 并宮頸注射催產(chǎn)素 10U，麥角 術(shù)中出血不多，術(shù)后陰道出血停止 術(shù)中出血多少？ 神志已清醒 腹軟 子宮平臥 輪廓清 輸血 800ml 血壓已升 100/70mmHg 繼續(xù)給予抗休克和抗感染治療 產(chǎn)床觀察 1小時后測血壓 105/70mmHg 17時 40分送回病房觀察 在產(chǎn)房觀察了 1小時 30分 18時 20分當(dāng)班醫(yī)師檢查 回病房 40分 一般情況差 失血性面容 神志清楚 休克仍未糾正，但未引起重視！ 心肺正常 血壓 90/60mmHg 留置導(dǎo)尿 400ml清亮 20時 體溫 ℃ 血壓 110/90mmHg 繼續(xù)給予物理降溫 以激素加維生素靜滴 于凌晨 3時測體溫 ℃ ，脈搏 呼吸稍快，心肺無異常 4時 30分 患者吞服先鋒霉素二片后 感到呼吸困難立即叫來當(dāng)班醫(yī)生 只見患者面色蒼白，嘴唇發(fā)紺 即給輸氧 脈搏、呼吸逐漸微弱，給予付腎素 2/3支心內(nèi)注射 并行胸外心臟按摩，經(jīng)全力搶救無效 于 1998年 7月 18日 5Am30分死亡。 (三 )DIC 和 失血性休克 的處理問題 大余 彭桂英 滯產(chǎn) 宮縮乏力 產(chǎn)后出血 失血性休克 急性腎衰 彭 ——29歲 農(nóng)民，家距衛(wèi)生院約 1公里，家庭人均收入 100元 /月。收拾干凈后，重新墊 上草紙，此時為 12月 5日凌晨零時 15分，產(chǎn)婦曾訴眼花，但接生員認為其昨晚未休息好，囑早點休息，就回家了。 12月 5日上午 10時，產(chǎn)婦病情又出現(xiàn)變化，血壓下降為 0，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予 %NS250ml，多巴胺 40ng ivgtt， 5%GNS500ml加止血合劑 ivgtt，囑備血1000ml（因要到中心血庫取，未輸）同時請院長、主任會診，考慮有 DIC可能，動員產(chǎn)婦家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院， 12時左右由縣醫(yī)院 120急救車接入縣醫(yī)院婦產(chǎn)科。12月 6日凌晨 2時產(chǎn)婦再次大量陰 道流血（兩次出血約 700ml），予重新紗條加止血栓進行宮腔填塞（ 12h后取出），并大量催產(chǎn)素運用（共用量 150u），同時又輸血 1200ml，輸液總量達 5150ml，因無尿（尿量約10ml）請院長及泌尿外科醫(yī)師會診后用速尿 300mg、多巴胺 80mg、立其丁 10mg、胰島素 5U，西地蘭 。 9日，產(chǎn)婦血壓上升 23/15kPa，肌酐 ，尿素氮 ，血常規(guī)， WBC 1012/L，輸液 1330ml，輸血 200ml，用速尿 480mg，多巴胺 20mg，尿量增至 595ml，產(chǎn)婦腹瀉水樣便 4次，進行對癥治療， 10日產(chǎn)婦情況似有所好轉(zhuǎn)，尿量 840ml，輸液 1112ml，用速尿 240mg，立其丁 10mg，多巴胺 20mg，下午出現(xiàn)氣急，呼吸 26次 /分，經(jīng)口服氨茶堿 ， 11日白天輸液 675ml， 24小時尿量 430ml。 裂傷 傷口處無明顯活動性出血 為何？ 血常規(guī)： Hb55g/L， WBC 1012/L BPC 108 109/L BG“A” 出凝血時間 BT 239。 診斷為：足月順產(chǎn) 產(chǎn)后大出血 失血性休克 即予低右 500ml， %NS 2022ml 5%SB250ml， 5%GS1500ml 液體種類與量？ 催產(chǎn)素 10u ivgtt 多巴胺 40mg 用藥原則 備血 600ml（取血后已輸） ivgtt 入血量如何？ Hb55g 建立三組輸液通道，因血管塌陷， 于 4Am行靜脈切開后輸入 經(jīng)上述抗休克治療后，產(chǎn)婦情況稍后好轉(zhuǎn) 神志轉(zhuǎn)清，立即行會陰縫合術(shù) 12月 5日上午 10時，產(chǎn)婦病情又出現(xiàn)變化 此時如何處理， 為何不請上級？ 血壓下降為 0，神志淡漠， 呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血， 予 %NS250ml，多巴胺 40ng ivgtt 用藥原則 5%GNS500ml加止血合劑 ivgtt， 囑備血 1000ml（因要到中心血庫取，未輸） 同時請院長、主任會診，考慮有 DIC可能 有根據(jù)否？ 動員產(chǎn)婦家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院， 中心衛(wèi)生院 ——階段分析如下： 實際入量為： 入量： %NS 2250ml ＋ 5%SB 250ml ＋ 5%GNS500ml ＋低右 500ml ＋ 5%GS 1500ml 小計：液體 4 000ml ＋血 600ml ＋多巴胺 40ng ＋ 40ng ivgtt 血容量補足沒有？ Hb55g A、出量多少： 休克指數(shù) 150／ 4 5 大于 3 丟失量為 超過 3000ml 2500~3500(50%~70%) 估計量為 估計超過 2022ml以上 加上繼續(xù)出血 1個小時的量 (血量稍多 ) 故應(yīng)超過 3000ml 該患者的入量應(yīng)為 6000ml~9000ml 出血量？ 未繼續(xù)正確記錄 尿量？只字未提 更未注意預(yù)防 B、入量如何進行 液體種類 與液量如何？ 用藥原則 入血量如何？ C、衛(wèi)生院又失去了良機： 3時入院 ——上午 10時 長達 7~8個小時 12時左右 120急接入縣醫(yī)院婦產(chǎn)科 此時為產(chǎn)后 13小時余 入院呈為失血性休克狀態(tài) 即急輸血 1000ml（新城醫(yī)院所備） 婦檢：宮底臍下 1 指 質(zhì)中 陰道裂傷及會陰 Ⅱ 176。 9日，產(chǎn)婦血壓上升 23/15kPa， 肌酐 ，尿素氮 血常規(guī) ， WBC 1012/L 輸液 1330ml，輸血 200ml， 用速尿 480mg，多巴胺 20mg，尿量增至 595ml 產(chǎn)婦腹瀉水樣便 4次，進行對癥治療， 10日產(chǎn)婦情況似有所好轉(zhuǎn)， 尿量 840ml，輸液 1112ml 用速尿 240mg，立其丁 10mg，多巴胺 20mg 下午出現(xiàn)氣急，呼吸 26次 /分， 經(jīng)口服氨茶堿 ， 11日白天輸液 675ml， 24小時尿量 430ml 肌酐再次上升至 700多 再次動員家屬進行血透治療 家屬因經(jīng)濟問題不同意， 下午 5時，產(chǎn)婦自訴胸悶予西地蘭等治療 晚上 10時，病情惡化，兩肺聞及痰鳴音及干濕羅音 心前區(qū)聞及 Ⅲ —Ⅳ 級雜音 考慮急性心衰，用西