【文章內(nèi)容簡介】 2cm水柱 評(píng)估反應(yīng)： 快速輸液后 20~30分鐘評(píng)估，如心率 90次 /分，血壓上升，收縮壓 ≥90mmHg，神志正常，尿量 ↑ ≥30 ml/h，則可調(diào)整晶體 1000ml/6~8h滴注，并可用葡萄糖。如不改善則輸血、血管活性藥物。 (六 )糾正酸中毒 休克時(shí)由于組織缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及時(shí)糾正又常是搶救休克效果不好的原因。一般講，輕度酸中毒除平衡鹽外，并不需補(bǔ)充其他堿性溶液。處理重度休克則應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果來補(bǔ)充。 有條件作血?dú)夥治龌蛏瘻y定酸堿情況時(shí)： NaHCO3(mEq) = Kg (27—HCO3 mEq/L) 或 NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) Kg/4 (Kg為體重 )計(jì)算量先以 1/2補(bǔ)入，然后再次血?dú)夥治?，決定糾酸量及速度。 如無條件化驗(yàn)，則可按 5%NaHCO380~100 ml/次稀釋一倍后靜點(diǎn) ,以后根據(jù)情況重復(fù)。 (七 ) 血管活性藥物應(yīng)用 使用原則是應(yīng)是在充分輸液、輸血補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒后，如血壓仍能維持，則需應(yīng)用血管活性藥物。 (八 )強(qiáng)心藥物應(yīng)用 當(dāng)休克發(fā)展到一定階段時(shí)，可能出現(xiàn)心肌功能減退。因之，在液體量已補(bǔ)足，而動(dòng)脈壓仍不上升時(shí)，可以考慮使用強(qiáng)心藥物，常用西地蘭。 (九 ) 激素的應(yīng)用 大量短期應(yīng)用有利休克迅速好轉(zhuǎn)。常用氫考的松 300mg或地塞米松 20~40mg靜滴。 (十 ) 急性腎功能衰竭的預(yù)防與處理 當(dāng)收縮壓上升到 80mmHg，尿量仍很少(25ml/h時(shí) )，可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，在 1小時(shí)內(nèi)輸入5%GS500 ml，觀察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用 20%甘露醇 100ml 或速尿 40~80mg溶于 5%GS500 ml中 (速尿 24h量可達(dá) 400~800mg)，在 5~10分鐘內(nèi)快速滴入，必要時(shí)可重復(fù)，如尿量仍不增加，則應(yīng)控制輸液量。 按急性腎功能衰竭處理。應(yīng)轉(zhuǎn)診到能作腎功能測定，及有透析治療條件的醫(yī)院。 六、預(yù) 防 (一 )產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素識(shí)別 (見下表 ) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病 史 妊 娠 期 分 娩 期 、羊水過多或巨大兒 3.≥2次流產(chǎn)史 4.≥5次分娩史 (外陰、陰道 ) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿上述一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，均應(yīng)住院分娩。 (二 )預(yù)防措施 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開的適應(yīng)證及時(shí)機(jī)， 并注意止血。 正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。當(dāng)胎肩娩出后， 立即靜注縮宮素，并繼以靜滴縮宮素， 5%GS 500ml+縮宮素 20u靜滴。 胎兒娩出后立即出現(xiàn)持續(xù)性出血，應(yīng)及時(shí)檢查 軟產(chǎn)道有無裂傷，如有裂傷應(yīng)迅速縫合止血。 掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)暴 力推壓子宮和牽拉臍帶。 胎兒娩出后 10~15分鐘胎盤尚未娩出，應(yīng)查 找原因及時(shí)處理。 陰道助產(chǎn)應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。 胎盤胎膜娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查其完整性，可疑 胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)處理。 產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦 2小時(shí)，每 15~30分鐘測 一次血壓、脈搏。注意產(chǎn)婦臉色和一般狀況， 觀察陰道出血量和宮縮情況、宮底高低。鼓 勵(lì)產(chǎn)婦飲水、進(jìn)食和排尿。提倡新生兒早開 奶早吸吮促進(jìn)子宮收縮。 準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，當(dāng)出血量達(dá) 200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。 1應(yīng)特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心 慌、脈搏快而細(xì)；頭暈、面色蒼白、皮膚 濕冷等；應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期處理。 1產(chǎn)后選用彎盤或有刻度拓集血器準(zhǔn)確測量 產(chǎn)后出血量。應(yīng)高度重視產(chǎn)后 2小時(shí)內(nèi)出血 量測量。 七、轉(zhuǎn) 診 (一 )轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī) 如有產(chǎn)后出血可能者，應(yīng)在近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期轉(zhuǎn)診； 在產(chǎn)后出血超過 200ml，無停止趨向時(shí)，進(jìn)行緊急處理同時(shí)應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診； 在早期休克需開放靜脈，輸液情況下輸送； 產(chǎn)道裂傷、縫合有困難時(shí)，紗布?jí)浩群筝斔停? 如手取胎盤困難，疑胎盤植入時(shí)，應(yīng)填塞宮紗后輸送； 如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即輸送； 急診病人則應(yīng)作初步搶救，估計(jì)在途中不會(huì)發(fā)生意外時(shí)方可轉(zhuǎn)診，如病情危險(xiǎn)，無法轉(zhuǎn)診時(shí)要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院帶物品就地?fù)尵取? (二 )轉(zhuǎn)診前處理 吸氧、開放靜脈、輸晶體液； 壓迫出血?jiǎng)?chuàng)面止血； 使用宮縮劑； 向家屬交待病情，轉(zhuǎn)診的必要性，途中可能發(fā)生的問題； 選擇最快捷的交通工具，并通知上級(jí)醫(yī)院以便作好接診準(zhǔn)備； 寫好轉(zhuǎn)診記錄。 (三 )轉(zhuǎn)診途中處理 平臥位，雙下肢抬高、保溫、吸氧； 保持輸液通暢； 監(jiān)測生命體征，如血壓、脈搏、呼吸及保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸粘液； 注意宮縮及陰道出血量、按摩子宮及給宮縮劑； 轉(zhuǎn)診要一次到位。 (四 )轉(zhuǎn)診到目的地處理 向醫(yī)院介紹病情及在當(dāng)?shù)氐奶幚恚? 介紹途中情況及估計(jì)出血量； 待醫(yī)院接受病人，不需要陪留時(shí)方可離開。 謝 謝 分組討論病例 占菊香 余干縣九龍鄉(xiāng) 死胎稽留 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 占 ——G3P2 40天左右，有惡心、嘔吐、嗜睡等早孕反應(yīng)，停經(jīng) 3個(gè)月時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作了一次產(chǎn)前檢查，未異常發(fā)現(xiàn)，平素身體健康。停經(jīng) 6個(gè)月 (221W)，因陰道不規(guī)則出血 10余天，于 1998年 7月 17日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦產(chǎn)科檢查，子宮如孕 3個(gè)月大小 (相差 10W)， B超提示為死胎，診斷為過期流產(chǎn)，并立即行清宮術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，而考慮羊水栓塞，給予輸氧，地塞米松10mg加入液體靜脈點(diǎn)滴，癥狀改善后，再行清宮術(shù)，術(shù)中清出部分胎兒和胎盤組織，此時(shí)，宮腔有大量不凝固色暗紅的血涌出，又即給催產(chǎn)素 20U加入液體中靜脈點(diǎn)滴，并用催產(chǎn)素 10U、麥角 ，出血癥狀不見好轉(zhuǎn)，即予紗條填塞宮腔，并立即轉(zhuǎn)送縣保健院。轉(zhuǎn)送途中經(jīng) 4個(gè)多小時(shí)，于 16時(shí) 10分入院，入院時(shí)患者神志不清，面色蒼白，血壓 0/0，心率 126次 /分，較弱（體溫、呼吸、脈搏未 測），婦科檢查，陰道可見不凝固、暗紅色血液流出，陰道宮 腔紗條填塞，宮頸光滑，宮口開大一指，宮底臍恥之間給予輸血、輸氧、輸液，并同時(shí)再一次行清宮術(shù)，術(shù)中清出二小葉較為新鮮的胎盤組織，并宮頸注射催產(chǎn)素10U，麥角 ，術(shù)中出血不多，術(shù)后陰道出血停止。此時(shí)患者神志已清醒，腹部平軟、子宮平臥，輪廓清楚，輸血 800ml，測血壓已回升 100/70mmHg，繼續(xù)給予抗休克和抗感染治療，產(chǎn)床觀察 1小時(shí)后測血壓 105/70mmHg，于 17時(shí) 40分送回病房觀察。 18時(shí) 20分當(dāng)班醫(yī)師檢查：一般情況差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血壓90/60mmHg，留置導(dǎo)尿 400ml清亮。于 20時(shí)測體溫 ℃ ， 血壓 110/90mmHg，繼續(xù)給予物理降溫，并以激素加維生素靜滴，于凌晨 3時(shí)測體溫 ℃ ，脈搏、呼吸稍快，心肺無異常，于 4時(shí) 30分患者自行吞服先鋒霉素二粒片劑后，感到呼吸困難立即叫來當(dāng)班醫(yī)生，只見患者面色蒼白，嘴唇發(fā)紺，立即給予輸氧，脈搏、呼吸逐漸微弱，給予付腎素 2/3支心內(nèi)注射，并行胸外心臟按摩，經(jīng)全力搶救無效，于 1998年 7月 18日 5Am30分死亡。 用藥情況： ；血型，血交叉； 5%GS1000ml， 靜滴； %NS1000ml，靜滴；代血漿 500ml，靜滴；抗血纖針 ，加上液； ；慶大霉針 20單位，加上液；麻黃素 ；催產(chǎn)素針 10單位，加上液；5%SB250ml ，靜滴。 30分輸血 400ml；地米 10mg，加靜滴；催產(chǎn)素 10單位；麥角 ，宮頸注射。 ；止血敏 2克，加上液。 400ml； 10%GS500ml，靜滴。 5%GNS500ml，靜滴。 %GNS500ml，靜滴；慶大霉素針 24萬單位，加上液；地塞米松， 10mg，加上液。 %GS500ml，靜滴； VC 2克，輸氧。 ；付腎素 2/3支，心內(nèi)注射；胸外、心臟按摩。 討論問題 主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是 什么？ 產(chǎn)后出血如何補(bǔ)充血容量？ 該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的 死亡可否避免 ?為什么 ? 本病案處理關(guān)鍵時(shí)刻是什么？應(yīng)接受哪些教訓(xùn)？ 分析如下： 占菊香 30歲 G3P2 2002 . 孕 40天左右，有早孕反應(yīng) 提 示 停經(jīng) 3個(gè)月時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查 無異常 平素健康 (221W) 因出血 10余天到婦產(chǎn)科檢查 該患者不能留在衛(wèi)生院 子宮如孕 3個(gè)月大小 (相差 10W) B超提示為死胎 胎死宮內(nèi)已 3+月應(yīng)考慮到的問題 診斷為過期流產(chǎn) 立即行清宮術(shù) 應(yīng)做必要的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥 立即行清宮術(shù)是錯(cuò)誤的 而考慮羊水栓塞 R 輸氧 地塞米松 10mg加入液體 vgtt 開始想不到問題！ 癥狀改善后 再行清宮術(shù) 問題已發(fā)生再行清宮術(shù) 更是錯(cuò)的 術(shù)中清出部分胎兒和胎盤組織 宮腔有大量不凝固色暗紅的血涌出 大量到底多少血？鄉(xiāng)衛(wèi)生