【文章內容簡介】 2cm水柱 評估反應： 快速輸液后 20~30分鐘評估，如心率 90次 /分，血壓上升，收縮壓 ≥90mmHg，神志正常，尿量 ↑ ≥30 ml/h，則可調整晶體 1000ml/6~8h滴注，并可用葡萄糖。如不改善則輸血、血管活性藥物。 (六 )糾正酸中毒 休克時由于組織缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及時糾正又常是搶救休克效果不好的原因。一般講，輕度酸中毒除平衡鹽外，并不需補充其他堿性溶液。處理重度休克則應根據化驗結果來補充。 有條件作血氣分析或生化測定酸堿情況時： NaHCO3(mEq) = Kg (27—HCO3 mEq/L) 或 NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) Kg/4 (Kg為體重 )計算量先以 1/2補入，然后再次血氣分析，決定糾酸量及速度。 如無條件化驗，則可按 5%NaHCO380~100 ml/次稀釋一倍后靜點 ,以后根據情況重復。 (七 ) 血管活性藥物應用 使用原則是應是在充分輸液、輸血補足血容量及糾正酸中毒后，如血壓仍能維持，則需應用血管活性藥物。 (八 )強心藥物應用 當休克發(fā)展到一定階段時，可能出現心肌功能減退。因之，在液體量已補足，而動脈壓仍不上升時，可以考慮使用強心藥物，常用西地蘭。 (九 ) 激素的應用 大量短期應用有利休克迅速好轉。常用氫考的松 300mg或地塞米松 20~40mg靜滴。 (十 ) 急性腎功能衰竭的預防與處理 當收縮壓上升到 80mmHg，尿量仍很少(25ml/h時 )，可進行補液試驗，在 1小時內輸入5%GS500 ml，觀察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用 20%甘露醇 100ml 或速尿 40~80mg溶于 5%GS500 ml中 (速尿 24h量可達 400~800mg)，在 5~10分鐘內快速滴入，必要時可重復，如尿量仍不增加，則應控制輸液量。 按急性腎功能衰竭處理。應轉診到能作腎功能測定，及有透析治療條件的醫(yī)院。 六、預 防 (一 )產后出血危險因素識別 (見下表 ) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病 史 妊 娠 期 分 娩 期 、羊水過多或巨大兒 3.≥2次流產史 4.≥5次分娩史 (外陰、陰道 ) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿上述一項危險因素者，均應住院分娩。 (二 )預防措施 嚴密觀察產程，應用產程圖監(jiān)測產程進展， 及時發(fā)現引起產程延長的因素，及時轉診。 嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應證及時機， 并注意止血。 正確應用宮縮劑預防產后出血。當胎肩娩出后， 立即靜注縮宮素，并繼以靜滴縮宮素， 5%GS 500ml+縮宮素 20u靜滴。 胎兒娩出后立即出現持續(xù)性出血，應及時檢查 軟產道有無裂傷，如有裂傷應迅速縫合止血。 掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴暴 力推壓子宮和牽拉臍帶。 胎兒娩出后 10~15分鐘胎盤尚未娩出，應查 找原因及時處理。 陰道助產應常規(guī)檢查軟產道有無裂傷。 胎盤胎膜娩出后應仔細檢查其完整性，可疑 胎盤胎膜殘留者，應及時處理。 產后留產房觀察產婦 2小時，每 15~30分鐘測 一次血壓、脈搏。注意產婦臉色和一般狀況， 觀察陰道出血量和宮縮情況、宮底高低。鼓 勵產婦飲水、進食和排尿。提倡新生兒早開 奶早吸吮促進子宮收縮。 準確收集并測量產后出血量，當出血量達 200ml以上時，應查找原因，及時處理。 1應特別警惕識別失血性休克的征象：如心 慌、脈搏快而細；頭暈、面色蒼白、皮膚 濕冷等；應早期發(fā)現早期處理。 1產后選用彎盤或有刻度拓集血器準確測量 產后出血量。應高度重視產后 2小時內出血 量測量。 七、轉 診 (一 )轉診時機 如有產后出血可能者，應在近預產期或臨產初期轉診； 在產后出血超過 200ml，無停止趨向時，進行緊急處理同時應迅速轉診； 在早期休克需開放靜脈，輸液情況下輸送； 產道裂傷、縫合有困難時，紗布壓迫后輸送； 如手取胎盤困難，疑胎盤植入時，應填塞宮紗后輸送； 如出現凝血障礙應立即輸送； 急診病人則應作初步搶救，估計在途中不會發(fā)生意外時方可轉診，如病情危險，無法轉診時要請上級醫(yī)院帶物品就地搶救。 (二 )轉診前處理 吸氧、開放靜脈、輸晶體液； 壓迫出血創(chuàng)面止血； 使用宮縮劑； 向家屬交待病情，轉診的必要性，途中可能發(fā)生的問題； 選擇最快捷的交通工具，并通知上級醫(yī)院以便作好接診準備； 寫好轉診記錄。 (三 )轉診途中處理 平臥位，雙下肢抬高、保溫、吸氧； 保持輸液通暢； 監(jiān)測生命體征，如血壓、脈搏、呼吸及保持呼吸道通暢，必要時吸粘液； 注意宮縮及陰道出血量、按摩子宮及給宮縮劑； 轉診要一次到位。 (四 )轉診到目的地處理 向醫(yī)院介紹病情及在當地的處理； 介紹途中情況及估計出血量； 待醫(yī)院接受病人，不需要陪留時方可離開。 謝 謝 分組討論病例 占菊香 余干縣九龍鄉(xiāng) 死胎稽留 DIC 產后出血 失血性休克 占 ——G3P2 40天左右，有惡心、嘔吐、嗜睡等早孕反應，停經 3個月時在當地醫(yī)院作了一次產前檢查，未異常發(fā)現，平素身體健康。停經 6個月 (221W)，因陰道不規(guī)則出血 10余天，于 1998年 7月 17日到當地醫(yī)院婦產科檢查，子宮如孕 3個月大小 (相差 10W)， B超提示為死胎，診斷為過期流產，并立即行清宮術，術中患者出現咳嗽、呼吸困難等癥狀，而考慮羊水栓塞，給予輸氧，地塞米松10mg加入液體靜脈點滴，癥狀改善后，再行清宮術，術中清出部分胎兒和胎盤組織，此時，宮腔有大量不凝固色暗紅的血涌出，又即給催產素 20U加入液體中靜脈點滴，并用催產素 10U、麥角 ，出血癥狀不見好轉，即予紗條填塞宮腔，并立即轉送縣保健院。轉送途中經 4個多小時，于 16時 10分入院，入院時患者神志不清，面色蒼白，血壓 0/0，心率 126次 /分，較弱（體溫、呼吸、脈搏未 測），婦科檢查，陰道可見不凝固、暗紅色血液流出，陰道宮 腔紗條填塞，宮頸光滑，宮口開大一指，宮底臍恥之間給予輸血、輸氧、輸液，并同時再一次行清宮術，術中清出二小葉較為新鮮的胎盤組織，并宮頸注射催產素10U，麥角 ，術中出血不多，術后陰道出血停止。此時患者神志已清醒，腹部平軟、子宮平臥，輪廓清楚，輸血 800ml，測血壓已回升 100/70mmHg，繼續(xù)給予抗休克和抗感染治療，產床觀察 1小時后測血壓 105/70mmHg，于 17時 40分送回病房觀察。 18時 20分當班醫(yī)師檢查：一般情況差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血壓90/60mmHg，留置導尿 400ml清亮。于 20時測體溫 ℃ ， 血壓 110/90mmHg，繼續(xù)給予物理降溫，并以激素加維生素靜滴，于凌晨 3時測體溫 ℃ ，脈搏、呼吸稍快，心肺無異常，于 4時 30分患者自行吞服先鋒霉素二粒片劑后，感到呼吸困難立即叫來當班醫(yī)生，只見患者面色蒼白，嘴唇發(fā)紺，立即給予輸氧，脈搏、呼吸逐漸微弱，給予付腎素 2/3支心內注射，并行胸外心臟按摩，經全力搶救無效，于 1998年 7月 18日 5Am30分死亡。 用藥情況： ；血型，血交叉； 5%GS1000ml， 靜滴； %NS1000ml，靜滴；代血漿 500ml，靜滴；抗血纖針 ，加上液； ；慶大霉針 20單位，加上液；麻黃素 ；催產素針 10單位，加上液；5%SB250ml ，靜滴。 30分輸血 400ml；地米 10mg，加靜滴；催產素 10單位；麥角 ，宮頸注射。 ；止血敏 2克，加上液。 400ml； 10%GS500ml，靜滴。 5%GNS500ml，靜滴。 %GNS500ml，靜滴；慶大霉素針 24萬單位，加上液；地塞米松， 10mg，加上液。 %GS500ml，靜滴； VC 2克，輸氧。 ；付腎素 2/3支，心內注射；胸外、心臟按摩。 討論問題 主要診斷是什么？產后出血的原因是 什么？ 產后出血如何補充血容量？ 該產婦的死亡原因是什么？該產婦的 死亡可否避免 ?為什么 ? 本病案處理關鍵時刻是什么？應接受哪些教訓？ 分析如下： 占菊香 30歲 G3P2 2002 . 孕 40天左右，有早孕反應 提 示 停經 3個月時當地醫(yī)院檢查 無異常 平素健康 (221W) 因出血 10余天到婦產科檢查 該患者不能留在衛(wèi)生院 子宮如孕 3個月大小 (相差 10W) B超提示為死胎 胎死宮內已 3+月應考慮到的問題 診斷為過期流產 立即行清宮術 應做必要的術前準備 術中患者出現咳嗽、呼吸困難等癥 立即行清宮術是錯誤的 而考慮羊水栓塞 R 輸氧 地塞米松 10mg加入液體 vgtt 開始想不到問題！ 癥狀改善后 再行清宮術 問題已發(fā)生再行清宮術 更是錯的 術中清出部分胎兒和胎盤組織 宮腔有大量不凝固色暗紅的血涌出 大量到底多少血？鄉(xiāng)衛(wèi)生