【正文】 6次 /分，經(jīng)口服氨茶堿 ， 11日白天輸液 675ml， 24小時(shí)尿量 430ml。肌酐再次上升至 700多，再次動(dòng)員家屬進(jìn)行血透治療，家屬因經(jīng)濟(jì)問題不同意，下午 5時(shí)，產(chǎn)婦自訴胸悶予西地蘭等治療，晚上 10時(shí)，病情惡化，兩肺聞及痰鳴音及干濕羅音。心前區(qū)聞及 Ⅲ —Ⅳ 級(jí)雜音，考慮急性心衰，用西地蘭、可拉明、咯貝林等搶救無效于 12日凌晨 1時(shí) 15分死亡。 討論問題： 產(chǎn)后出血的原因是什么？有 DIC可能嗎？ 依據(jù)是什么？ 產(chǎn)后出血如何補(bǔ)充血容量？ 該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的死亡 可否避免 ?為什么 ? 本病案處理關(guān)鍵時(shí)刻在哪幾個(gè)時(shí)期？應(yīng)接 受哪些教訓(xùn)？ 分析： 彭桂英 女 29歲 新城鎮(zhèn) 農(nóng)民 提 示 當(dāng)年初結(jié)婚 家距衛(wèi)生院約 1公里 .， . 整個(gè)孕期無異常癥狀， 3/12 15時(shí)左右，產(chǎn)婦感陣發(fā)性腹痛 接生員檢查 宮縮一般 宮口開 1指 4/12 傍晚 (估計(jì) 17時(shí) ) 腹痛厲害 接生員 經(jīng)檢查 宮縮好 宮口開 3 指 潛伏期已超過 27個(gè)小時(shí) 約 22點(diǎn)多 自然破水 宮口開全 活躍期為 5個(gè)小時(shí) 約 23時(shí) 05分 產(chǎn)婦順利娩出 1男活嬰 二產(chǎn)程為 1小時(shí) 5分 處理新生兒臍帶時(shí)，胎盤自然娩出 三產(chǎn)程為 15分 胎盤胎膜娩完整，會(huì)陰有裂傷 總產(chǎn)程 28個(gè)小時(shí) 20分，為滯產(chǎn) 出血約有一大碗（ 400ml） 一大碗與 400ml 相稱嗎？ 一般為 3倍！ 未做任何處理 接生員知道否？ 為何不處理？素質(zhì)問題！ 收拾干凈后 重新墊上草紙 此時(shí)為 12月 5日凌晨零時(shí) 15分 為產(chǎn)后 1小時(shí) 10分 應(yīng)觀察多少時(shí)間？ 產(chǎn)婦曾訴眼花 但接生員認(rèn)為 接生員知識(shí) ——基本不知 其昨晚未休息好 囑早點(diǎn)休息 錯(cuò)過關(guān)鍵時(shí)刻！ 就回家了 允許回家嗎？ 丈夫打工在外 無人陪伴 又 錯(cuò)過關(guān)鍵時(shí)刻！ 大約 2點(diǎn)多鐘 此時(shí)為產(chǎn)后 3 小時(shí)余 來人發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦呼之不應(yīng)， 所墊草紙及棉被均被血浸透 （估計(jì)出血 1000ml以上） 1000ml以上 + 前面血量 估計(jì)超過 2022ml以上 就叫來產(chǎn)婦婆婆、小姑 準(zhǔn)備好后急送新城衛(wèi)生院 如何轉(zhuǎn)診？ 3 時(shí)入院時(shí)極度虛弱 BP45/30mmHg 此時(shí)為產(chǎn)后 4 小時(shí)余 面色蒼白，呼吸微弱 神志由清楚轉(zhuǎn)為昏迷不醒狀 P150次 /分， R33次 /分，腹部平軟 宮底臍下一指，陰道流血量稍多 色紅，陰道裂傷，會(huì)陰 Ⅲ 176。 裂傷 傷口處無明顯活動(dòng)性出血 為何？ 血常規(guī)： Hb55g/L， WBC 1012/L BPC 108 109/L BG“A” 出凝血時(shí)間 BT 239。3039。39。 CT 339。 診斷為：足月順產(chǎn) 產(chǎn)后大出血 失血性休克 即予低右 500ml， %NS 2022ml 5%SB250ml， 5%GS1500ml 液體種類與量？ 催產(chǎn)素 10u ivgtt 多巴胺 40mg 用藥原則 備血 600ml（取血后已輸） ivgtt 入血量如何？ Hb55g 建立三組輸液通道，因血管塌陷， 于 4Am行靜脈切開后輸入 經(jīng)上述抗休克治療后，產(chǎn)婦情況稍后好轉(zhuǎn) 神志轉(zhuǎn)清，立即行會(huì)陰縫合術(shù) 12月 5日上午 10時(shí)，產(chǎn)婦病情又出現(xiàn)變化 此時(shí)如何處理， 為何不請(qǐng)上級(jí)？ 血壓下降為 0，神志淡漠， 呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血， 予 %NS250ml，多巴胺 40ng ivgtt 用藥原則 5%GNS500ml加止血合劑 ivgtt， 囑備血 1000ml（因要到中心血庫取，未輸） 同時(shí)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)、主任會(huì)診，考慮有 DIC可能 有根據(jù)否？ 動(dòng)員產(chǎn)婦家屬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院， 中心衛(wèi)生院 ——階段分析如下： 實(shí)際入量為： 入量： %NS 2250ml ＋ 5%SB 250ml ＋ 5%GNS500ml ＋低右 500ml ＋ 5%GS 1500ml 小計(jì)：液體 4 000ml ＋血 600ml ＋多巴胺 40ng ＋ 40ng ivgtt 血容量補(bǔ)足沒有？ Hb55g A、出量多少： 休克指數(shù) 150／ 4 5 大于 3 丟失量為 超過 3000ml 2500~3500(50%~70%) 估計(jì)量為 估計(jì)超過 2022ml以上 加上繼續(xù)出血 1個(gè)小時(shí)的量 (血量稍多 ) 故應(yīng)超過 3000ml 該患者的入量應(yīng)為 6000ml~9000ml 出血量？ 未繼續(xù)正確記錄 尿量？只字未提 更未注意預(yù)防 B、入量如何進(jìn)行 液體種類 與液量如何？ 用藥原則 入血量如何？ C、衛(wèi)生院又失去了良機(jī)： 3時(shí)入院 ——上午 10時(shí) 長(zhǎng)達(dá) 7~8個(gè)小時(shí) 12時(shí)左右 120急接入縣醫(yī)院婦產(chǎn)科 此時(shí)為產(chǎn)后 13小時(shí)余 入院呈為失血性休克狀態(tài) 即急輸血 1000ml（新城醫(yī)院所備） 婦檢：宮底臍下 1 指 質(zhì)中 陰道裂傷及會(huì)陰 Ⅱ 176。 裂傷 已縫合 傷口有滲血 拆開重新縫合 陰道有大量血塊 考慮宮縮乏力 給予催產(chǎn)素肌注和靜滴 同時(shí)輸液抗休克治療 5/12晚 6時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)大量陰道流血 入縣醫(yī)院已 6個(gè)小時(shí) 紗塊宮腔填塞加縮宮劑 方法正確否 6/12凌晨 2時(shí)又發(fā)生兩次出血約 700ml 入院已 14個(gè)小時(shí) 重新紗條加止血栓進(jìn)行 處理后 8個(gè)小時(shí) 宮腔填塞（ 12h后取出） 方法當(dāng)否 應(yīng)如何處理？ 并大量催產(chǎn)素運(yùn)用（共用量 150u） 有效嗎 有必要嗎 同時(shí)又輸血 1200ml 輸液總量達(dá) 5150ml，因無尿（尿量約 10ml） 此后以急性腎功能衰竭 請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)及泌尿外科醫(yī)師會(huì)診后 用速尿 300mg、多巴胺 80mg、立其丁 10mg 胰島素 5U 西地蘭 化驗(yàn)顯示： Hb42g/L、 WBC 1012/L BT 139。， CT 339。、肌酐 、尿素氮 用速尿 600mg、立其丁 10mg、多巴胺 40mg 12月 7日，產(chǎn)婦全身浮腫，神清、尿少， 2400ml 肌酐 、尿素氮 控制輸液量 1625ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前， 考慮急性腎衰，擬做血透 請(qǐng)血透醫(yī)師會(huì)診后認(rèn)為產(chǎn)婦為出血性患者 而血透要肝素化，有可能引起再次出血 若子宮切除后就安全了 宜觀察后進(jìn)行， 8日產(chǎn)婦仍尿少 255ml，肌酐 、 尿素氮 ， 仍用速尿 600mg、立其丁 10mg、多巴胺 40mg 輸液 1066ml，進(jìn)行血透治療一次， 血透治療后，產(chǎn)婦陰道流血量增多，超月經(jīng)量， 經(jīng)用催產(chǎn)素后減少。 9日，產(chǎn)婦血壓上升 23/15kPa， 肌酐 ，尿素氮 血常規(guī) ， WBC 1012/L 輸液 1330ml，輸血 200ml， 用速尿 480mg，多巴胺 20mg，尿量增至 595ml 產(chǎn)婦腹瀉水樣便 4次，進(jìn)行對(duì)癥治療， 10日產(chǎn)婦情況似有所好轉(zhuǎn)， 尿量 840ml，輸液 1112ml 用速尿 240mg，立其丁 10mg，多巴胺 20mg 下午出現(xiàn)氣急，呼吸 26次 /分， 經(jīng)口服氨茶堿 ， 11日白天輸液 675ml， 24小時(shí)尿量 430ml 肌酐再次上升至 700多 再次動(dòng)員家屬進(jìn)行血透治療 家屬因經(jīng)濟(jì)問題不同意， 下午 5時(shí)，產(chǎn)婦自訴胸悶予西地蘭等治療 晚上 10時(shí)，病情惡化，兩肺聞及痰鳴音及干濕羅音 心前區(qū)聞及 Ⅲ —Ⅳ 級(jí)雜音 考慮急性心衰，用西地蘭、可拉明 咯貝林等搶救無效于 12日凌晨 1時(shí) 15分死亡 最后診斷 : G1P0 38＋ 5W 頭位 滯產(chǎn) 會(huì)陰 Ⅲ 176。 裂傷 平產(chǎn) 宮縮乏力 產(chǎn)后出血 失血性休克 急性腎衰 討論問題： 產(chǎn)后大出血的原因是什么？有 DIC可能嗎？ 依據(jù)是什么？ 產(chǎn)后出血如何補(bǔ)充血容量？ 該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的死亡可 否避免 ?為什么 ? 本病案處理關(guān)鍵時(shí)刻在哪幾個(gè)時(shí)期？應(yīng)接受 哪些教訓(xùn)？