【正文】 者〔 ≥16歲〕和兒童患者〔＜16歲〕的緊急輸血預(yù)案。 創(chuàng)傷失血性休克患者通常出血量較大，應(yīng)及早進(jìn)行快速輸血維持血容量，改善微循環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。 第二十七頁，共四十一頁。如果轉(zhuǎn)運(yùn)患者至創(chuàng)傷中心進(jìn)行 RSI，應(yīng)確保轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不超過 60 min。 ? 徒手開放氣道時(shí)，應(yīng)注意患者有無頸椎損傷，伴發(fā)顏面損傷或GCS評(píng)分＜ 8分時(shí)脊柱損傷的危險(xiǎn)性大大增加，現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)首選徒手方法固定脊柱，用推舉下頜法〔 Jaw thrust〕開放氣道。如果現(xiàn)場(chǎng)不能進(jìn)行 RSI且氣道反射消失，建議使用聲門上氣道設(shè)備〔如喉罩〕。 第二十六頁，共四十一頁。 ? 對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者來說，如果自身不能維持其氣道通暢及有效通氣，快速誘導(dǎo)麻醉插管〔 RSI〕是保證氣道平安確實(shí)切方法。 第二十五頁，共四十一頁。 ? 第三期穩(wěn)定階段：治療目標(biāo)為防止器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)高度警惕。 ? 第一期急救階段：治療目標(biāo)為積極控制出血，最大限度維持生命體征平穩(wěn)，保證血壓、心輸出量在正常或平安范圍，實(shí)施搶救生命的策略。 第二十四頁，共四十一頁。 ? 治療目標(biāo)創(chuàng)傷失血性休克治療總目標(biāo)是積極控制出血，采取個(gè)體化措施改善微循環(huán)及氧利用障礙，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境 ? 穩(wěn)定。 ? 救治原那么對(duì)創(chuàng)傷患者，應(yīng)優(yōu)先解除危及生命的情況，使傷情得到初步控制，然后進(jìn)行后續(xù)處理，遵循 “搶救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩〞的原那么。創(chuàng)傷失血性行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。 第二十二頁，共四十一頁。 APACHEⅡ 評(píng)分：通過 APACHEⅡ 評(píng)分對(duì)總體病情進(jìn)行初步評(píng)估。 TRISS評(píng)分： TRISS評(píng)分是一種以傷后生理參數(shù)變化〔 RTS〕、損傷解剖區(qū)域〔 ISS〕和年齡〔 A〕 3種因素為依據(jù)的結(jié)局評(píng)估方法。 ISS評(píng)分范圍為 1～ 75分，如果單區(qū)域評(píng)分達(dá) 6分，總體評(píng)分那么直接為 75分。 ISS評(píng)分： ISS評(píng)分為身體 3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高 AIS分值的平方和。是目前院前檢傷評(píng)分體系中最好的一種定量分類法，國際上廣泛應(yīng)用。 PHI評(píng)分：即 “院前指數(shù)法〞，應(yīng)用收縮壓、脈搏、呼吸和意識(shí) 4個(gè)生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)，假設(shè)有胸或腹部穿透?jìng)?，另?4分。不建議對(duì)兒童創(chuàng)傷患者常規(guī)進(jìn)行全身 CT掃描，應(yīng)根據(jù)臨床判斷限制 CT掃描區(qū)域，確保僅對(duì)必要部位進(jìn)行 CT掃描。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，不能根據(jù) FAST評(píng)估結(jié)果來決定是否需要進(jìn)行 CT掃描。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估〔 focused assessment with sonography for trauma， FAST〕是一種重要的檢查方法，但其陰性并不能完全排除腹腔內(nèi)和腹膜后出血。 第二十頁，共四十一頁。 ⑥炎癥因子：炎癥反響在創(chuàng)傷病理過程中發(fā)揮著重要作用，可能是局部創(chuàng)傷并發(fā)癥如膿毒癥、 MODS、高代謝、深靜脈血栓形成等的誘因。 ④凝血功能指標(biāo)： 應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能進(jìn)行早期和連續(xù)性監(jiān)測(cè)，有條件者應(yīng)用血栓彈力圖可進(jìn)行更有效的監(jiān)測(cè)。每隔 2～ 4h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血 lac水平不僅可排除一過性血 lac增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。血 lac2～ 4mmol／ L及＞ 4mmol／ L的患者 28d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是＜ 2mmol／ L患者的 。 ③動(dòng)脈血乳酸： 是組織低氧確實(shí)切指標(biāo)，在臨床上也被作為反映組織灌注缺乏的敏感指標(biāo)。創(chuàng)傷失血性休克者堿剩余水平是評(píng)估組織灌注缺乏引起酸中毒的嚴(yán)重程度及 持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)，治療過程中對(duì)其變 化進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)臨床治療。 ②動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎煞从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助于評(píng)價(jià)呼吸和循環(huán)功能。 第十七頁，共四十一頁。 ④神志狀態(tài)：意識(shí)改變， 如煩躁、冷淡、譫妄、昏迷等， 是反映腦低灌注的重要指標(biāo)。h〕，提示腎臟功能受損。心率增快是創(chuàng)傷失血性休克最早的臨床表現(xiàn)，但是通過心率評(píng)估創(chuàng)傷失血性休克的同時(shí)應(yīng)注意關(guān)注其他導(dǎo)致患者心率增快的常見因素如疼痛、發(fā)熱等。 精 神 狀 態(tài) 皮 膚 溫 度、色 澤 血 壓 脈 率 尿 量 ①生命體征：主要對(duì)血壓、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 綜合評(píng)估法 第十四頁，共四十一頁。 量化判斷方法 第十三頁，共四十一頁。 ? 休克指數(shù)：休克指數(shù)〔 shock index， SI〕是脈搏〔次／ min〕與收縮壓〔 mmHg〕的比值，是反映血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，可用于失血量粗略評(píng)估及休克程度分級(jí)。此時(shí)期可以出現(xiàn)臟器功能障礙，特別是ARDS，甚至 MODS。此時(shí)期血壓可能正常甚至偏高。 致傷機(jī)制 組織低灌注臨床表現(xiàn) 血乳酸水平等臨床指標(biāo) 第十一頁，共四十一頁。 ? ( 7) 原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降 30% 以上 ?