急性藥物性肝損傷-機制與進展(參考版)
2025-03-01 19:17本頁面
【正文】 目前認為，早期應(yīng)用 N乙酰半胱氨酸可有效治療乙酰氨基酚中毒性肝損傷，對于明顯淤膽或瘙癢的患者可應(yīng)用 熊去氧膽酸 。 （ 4）應(yīng)用特殊解毒劑和（或）防治肝損傷藥物（如還原型谷胱甘肽， S腺苷蛋氨酸，多烯磷脂酰膽堿，甘草酸制劑，雙環(huán)醇等）。 治療方法 ? 對于有明顯臨床表現(xiàn)和（或）出現(xiàn)中毒癥狀的患者，宜嚴密監(jiān)護病情的發(fā)展，并采取以下措施： （ 1）治療的關(guān)鍵是停用和防止再使用引起肝損傷的藥物，而且也應(yīng)盡可能避免使用與致病藥物在生化結(jié)構(gòu)和（或）藥物作用屬于同一類的藥物 。 治療方法 ? 缺乏特異的治療措施。 藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議 ? 對于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達到正常值上限 2～ 5倍的無癥狀者，建議每 1～ 2周監(jiān)測肝臟血清生化指標(biāo)的動態(tài)變化 (48～ 72h復(fù)查 ALT、 AST、 ALP、 TBL,以確定是否異常；初始每周復(fù)查 2 ～ 3次，如果異常肝臟血清生化指標(biāo)穩(wěn)定或下降，則可改為 1次 / 1～ 2周，直至恢復(fù)正常 )； ? 如果血清轉(zhuǎn)氨酶水平繼續(xù)升高，或血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限 10倍，則肯定為急性肝損傷，需要立即停藥觀察。 藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議 ? 肝臟血清生化指標(biāo)是臨床監(jiān)測藥物肝毒性的重要方法，需要在用藥過程酌情確定臨床生化監(jiān)測方案。 ? 診斷過程中特別強調(diào) ? 排除肝損傷其他病因的鑒別診斷 ? 收集詳細的用藥史 ? 肝損傷反應(yīng)過程臨床數(shù)據(jù) 提高防治急性藥物性肝損傷的臨床意識 ? 貫徹少而精的合理用藥原則 ,慎重使用和及時停用可能具有肝毒性的藥物，是防治急性藥物性肝損傷重要對策 ? 如果在用藥過程中，病人出現(xiàn)肝損傷癥狀或（和）肝臟血清生化檢測異常，繼續(xù)用藥有可能導(dǎo)致急性重癥藥物性肝損傷。 診斷藥物性肝損傷的主要困難 ? 在患有慢性肝病者中難以確定現(xiàn)癥肝損傷的病因是藥物； ? 需用藥物治療的疾病本身可出現(xiàn)肝臟生化異常； ? 聯(lián)合應(yīng)用幾種有潛在肝毒性藥物時難以分辨是何種藥物導(dǎo)致； ? 使用被認為無肝毒性藥物時難以獲得有關(guān)藥物的參照資料； ? 難以獲得藥物處方資料如自我服藥、老年人遺忘是否服藥等； ? 在急性、亞急性重癥肝炎沒有時間分析與藥物之間時間關(guān)系。 用藥前發(fā)生肝損傷 停藥后發(fā)生肝損傷 : HC＞ 15天， CS/MIXED＞ 30天 HC:30天內(nèi)下降＜ 50%； CS/MIXED:180天內(nèi)下降 ＜ 50%。 HC:8天內(nèi)下降 ≥ 50％ (高度提示 ) 30天內(nèi)下降 ≥ 50％ (提示 ) CS/MIXED:180天內(nèi)下降 ≥ 50％ (提示 ) 2023年中國 (排除標(biāo)準(zhǔn) ) 。（非常強的關(guān)聯(lián)依據(jù)，但故意應(yīng)用藥物再激發(fā)反應(yīng)是有害的） 指標(biāo) 評分 指標(biāo) 評分 5． 除外其他非藥物因素 （ 1） 初次治療 5～ 90天；后續(xù)治療 1～ 15天 +2 主要因素：甲型 、 乙型或丙型病毒性肝炎；膽道阻塞；酒精性肝病 ， 近期低血壓史 。 ? 在發(fā)生藥物性肝損傷時，停用可疑肝毒性藥物后，肝細胞損傷型的血清 ALT水平在 8d內(nèi)下降 50%（高度提示），或 30天內(nèi)下降 ≥50%（提示），膽汁淤積型的血清 ALP或 TB在 180d內(nèi)下降 ≥50%（提示）。 藥物與肝損因果關(guān)系的確立 ? 1990年 Benichous的標(biāo)準(zhǔn)； ? 1993年 Danan的量化評分表； ? 1997年 Maria的臨床診斷量表（ clinical diagnostic scale， CDS）； ? 2023年中華醫(yī)學(xué)會消化
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