婦科五種疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(參考版)
2024-11-21 21:24本頁面
【正文】 16 二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 子宮平滑肌瘤 （ ICD10： D25） 行 經(jīng)腹子宮全 /次全切除術(shù) （ ICD9CM3： ） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤ 11 天 時間 住院第 13天 住院第 13天 住院第 13天 主 要 診 療 工 作 □ 詢問病史、體格檢查 □ 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項檢查單 □ 完成首次病程記錄 □ 完成入院記錄 □ 完成初步診斷 □ 開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù) 3天 □實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查 □上級醫(yī)師查房及病程記錄 □繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備 □三級醫(yī)師檢診 □進行術(shù)前討論 □向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項 □簽署“手術(shù)知情同意書” □簽署“輸血知情同意書” □完成術(shù)前準(zhǔn)備 □下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單 □麻醉 醫(yī)師 查看患者，簽署“麻醉知情同意書” □完成術(shù)前小結(jié) 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : □婦科常規(guī)護理 □ Ⅱ 級護理 □普食 □陰道沖洗 臨時醫(yī)囑 : □婦科檢查 □陰道清潔度 檢查 □靜脈 采 血 □血常規(guī) +血型 □尿常規(guī) □便常規(guī) □凝血 功能 □生化 檢查 □ 感染性疾病篩查 □心電圖 □胸部 X光片 □超 聲 檢查（盆腔，必要時上腹部 ：肝膽胰脾腎） 長期醫(yī)囑 : □婦科常規(guī)護理 □ Ⅱ 級護理 □普食 □陰道上藥 □藥物（陰道上藥） 術(shù)前醫(yī)囑： □明 日 在 腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全 /次全切除 術(shù) □ 術(shù) 晨禁食水 □ 術(shù)區(qū) 備皮 □靜脈取血 □交叉?zhèn)溲? □ 抗菌藥物 皮試 □生理鹽水 10ml，皮試用 □腸道準(zhǔn)備 □留置尿管（術(shù)晨） □陰道擦洗（術(shù)晨） □碘伏 100ml，陰道擦洗用 主 要 護 理 工 作 □按入院流程做入院介紹 □入院評估 □進行入院健康 宣 教 □講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法 □術(shù)前陰道沖洗、上藥 □靜脈抽血 □指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行檢查并講明各種檢查的目的 □介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉 方式 □指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法 □術(shù)前備皮、沐浴、更衣 □術(shù)前健康宣教 □晚餐少量進食 后禁食水 □腸道準(zhǔn)備 □提醒患者術(shù)晨禁食水 □保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡 病情 變異 記錄 □ 無 □ 有 ，原因： 1. 2. □ 無 □ 有， 原因： 1. 2. □ 無 □ 有， 原因： 1. 2. 護士 簽名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 醫(yī)師 簽名 17 時間 住院第 24日（手術(shù)當(dāng)日） 住院第 35日（術(shù)后第 1日） 住院第 46日（術(shù)后第 2日） 主要診療工作 □完成手術(shù)治療 □ 24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄 □完成 術(shù)后病程記錄 □術(shù)后查房 □向患者家屬交待術(shù)后注意事項 □醫(yī)師查房及病程記錄 □ 必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì) □ 抗菌藥物 治療、預(yù)防感染 □必要時切口換藥 □醫(yī)師查房及病程記錄 □ 抗菌藥物 治療、預(yù)防感染 □必要時切口換藥 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □按子宮全切除術(shù)后護理 □ Ⅰ 級護理 □禁食水 臨時醫(yī)囑 : □留置尿管 □如留置引流管，接袋計量 □記 錄 24小時出入量 □ 生命體征監(jiān)測，必要時心電監(jiān)護 □ 抗菌藥物 治療 □補液 □止血藥物（必要時） 長期醫(yī)囑 : □ Ⅰ 級護理 □流食 □留置尿管接無菌引流袋 □碘 伏會陰擦洗 □ 抗菌藥物 治療 □補液 臨時醫(yī)囑 : □血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后 13 天內(nèi)完成） □必要時查電解質(zhì) □靜脈取血 □止血藥物（必要時） □拔除尿管（留置 24小時者） 長期醫(yī)囑 : □ Ⅰ 級護理 □半流食 □會陰擦洗 □ 抗菌藥物 治療 □必要時補液 臨時醫(yī)囑 : □拔除尿管（留置 48小時者） □切口中換藥 主 要 護 理 工 作 □囑患者術(shù)晨禁食水 □協(xié)助患者 做 好術(shù)前準(zhǔn)備 □術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況 □按醫(yī)囑進行治療 □隨時觀察患者情況 □術(shù)后 6小時翻身 □手術(shù)后心理與生活護理 □晨晚間護理、夜 間巡視 □保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄 □會陰擦洗保持外陰清潔 □取半臥位并告知患者半臥位的好處 □指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動 □術(shù)后健康教育 □術(shù)后飲食指導(dǎo) □協(xié)助患者生活護理 □晨晚間護理、夜間巡視 □拔除尿管并協(xié)助患者排 小 便 □叩背及術(shù)后呼吸鍛煉 □術(shù)后飲食指導(dǎo) □了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo) □給患者講解各項治療及護理措施 □晨晚間護理、夜間巡視 病情 變異 記錄 □無 □有 ，原因： 1. 2. □無 □有， 原因： 1. 2. □無 □有 ，原因： 1. 2. 護士 簽名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 醫(yī)師 簽名 18 時間 住院第 57日（術(shù)后第 3日） 住院第 911日（術(shù)后 7日） 主 要 診 療 工 作 □醫(yī)師查房 □停預(yù)防性靜脈 抗菌藥物 ，必要時口服抗菌藥物 □必要時切口換藥 □ 檢查切口愈合情況 與 拆線 □ 確定患者出院 日期 □ 向患者交代出院注意事項 及 復(fù)查日期 □ 通知出院處 □ 開 具 出院診斷書 □ 完成出院記錄 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : □ Ⅱ Ⅲ 級護理 □普食 □必 要時會陰擦洗 □必要時 抗菌藥物 治療 臨時醫(yī)囑： □ 通知出院 主 要 護 理 工 作 □術(shù)后飲食指導(dǎo) □術(shù)后心理指導(dǎo) □給患者講解各項治療及護理措施 □晨晚間護理、夜間巡視 □ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 病情 變異 記錄 □無 □ 有，原因： 1. 2. □無 □有 ，原因： 1. 2. 護士 簽名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 醫(yī)師 簽名 。 ，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。 （十一）有無變 異及原因分析。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤ 7 天。 （八）手術(shù)日為入院第 24 天。 14 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備 3 天，必須的檢查項目。 （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 13 ； ； 。 （三）治療方案的選擇和依據(jù)。 第一診斷為 子宮平滑肌瘤 （ ICD10： D25） 行 經(jīng)腹子宮全 /次全切除術(shù) （ ICD9CM3： ） （二）診斷依據(jù)。 10 二、輸卵管妊娠臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 輸卵管妊娠 （ ICD10： ） 行 腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù) （ ICD9CM3： ） 患者姓名 ： 性別 ： 年
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