【正文】 □ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 □ 向患者及家屬交待 病情、 圍手術(shù)期注意事項(xiàng) □ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 □ 手術(shù) □ 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理 學(xué)檢查 □ 術(shù)者完成手術(shù)記錄 □ 完成術(shù)后病程記錄 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 向患者及家屬交代病情、術(shù) 中情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 婦科 二 級(jí)護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血、尿、大便常規(guī) □ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能，感染性疾病篩查 □ 盆、腹腔超聲，胸片，心電圖 □ 根據(jù)病情需要而定：腫瘤標(biāo)記物（血 SCC 或 CA125），盆腔CT或 MRI，心、肺功能測(cè)定，排泄性尿路造影等 長期醫(yī)囑： □ 婦科 二 級(jí)護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日 在 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉 下開腹 或經(jīng)腹腔鏡行 根治性 全子宮切除術(shù)+腹膜后 淋巴結(jié)切除術(shù) □ 配血 □ 術(shù)前禁食水 □ 陰道準(zhǔn)備 □ 腸道準(zhǔn)備 □ 導(dǎo)尿包 □ 抗生素 □ 其他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： □ 改 一 級(jí)護(hù)理 □ 禁食水 □ 引流管 □ 留置導(dǎo)尿 管 ， 記 尿量 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 今日在 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉 下開腹 或經(jīng) 腹腔鏡行 根治性 全子宮切除術(shù) +腹膜后 淋巴結(jié)切除術(shù) □ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） □ 補(bǔ)液、維持水電平衡 □ 酌情使用止吐、止痛藥物 □ 其他 特殊醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 □ 入院宣教 □ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和制度 □ 入院護(hù)理評(píng)估 □ 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 □ 通知患者 22時(shí)后禁食水 □ 觀察患者病情變化 □ 術(shù)后心理與生活護(hù) 理 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 16 時(shí)間 住院 第 46天 （ 術(shù)后第 1日 ） 住院 第 514天 （ 術(shù)后第 210日 ） 住院第 1520天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 觀察 病情變化 □ 完成病歷書寫 □ 注意引流 □ 注意觀察生命體征等 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 完成病歷書寫 □ 拔除引流管 （酌情） □ 膀胱功能鍛煉、拔導(dǎo)尿管（酌情） □ 復(fù)核術(shù)后病理，確定是否行輔助治療 □ 病情告知 □ 上級(jí)醫(yī)師 查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 ， 明確是否出院 □ 測(cè)殘余尿 （已拔除導(dǎo)尿管者） □ 完成出院記錄、 病 案首頁、出院證明書等 □ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 一級(jí)護(hù)理 □ 流質(zhì) 飲食 □ 留置引流管、記引流量 □ 留置導(dǎo)尿管、記 尿量 □ 抗生素 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 換藥 □ 酌情使用止吐、止痛藥物 □ 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 □ 復(fù)查 血、尿常規(guī) 、肝腎功 □ 其他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： □ 二 級(jí)護(hù)理 □ 半流質(zhì) 飲食 /普食 （根據(jù)情況） □ 停引流 記 量 □ ?？股? □ 拔除導(dǎo)尿管（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 換藥 □ 復(fù)查 血、尿常規(guī) 出院醫(yī)囑： □ 全休 6周 □ 膀胱功能鍛煉、預(yù)約拔除導(dǎo)尿管及測(cè)殘余尿時(shí)間（留置導(dǎo)尿管出院者） □ 禁盆浴 和 性生活 指導(dǎo) □ 出院帶藥 主要 護(hù)理 工作 □ 觀察 患 者情況 □ 術(shù)后 心理 與生活護(hù)理 □ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 □ 觀察患者情況 □ 術(shù)后心理與生 活護(hù)理 □ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 □ 出院宣教 □ 指導(dǎo)患 者辦理出院手續(xù) 病情 變異 記錄 □無 □有， 原因： □無 □有， 原因： □無 □有， 原因： 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 17 輸卵管妊娠臨床路徑 （ 2020 年版 ） 一、輸卵管妊娠手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 ：經(jīng)腹腔鏡或開腹。 ：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 27 天。 。 （三）治療方案的選擇和依據(jù)。 14 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 （十一）有無變 異及原因分析。 ，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。 （八）手術(shù)日為入院第 24 天。 13 ； ； 。 ，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。 ： 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2020〕 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 抗菌藥物使用 ： 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2020〕 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)《臨床診療指南 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ：停經(jīng)后腹痛、陰道流血 。 /或合并癥。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 714天。 ：腫瘤標(biāo)記物（血 SCC 或血 CA125等），盆腔 CT或 MRI，心、肺功能測(cè)定，排泄性尿路造影等。 12 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 ≤ 20 天。 9 二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單 適用對(duì)象： 第一診斷為 卵巢良性腫瘤 （ ICD10： D27） 行 卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ ICD9CM3： ） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： ≤ 10天 時(shí)間 住院第 1天 住院第 2天 住院第 35天（手術(shù)日） 主 要 診 療 工 作 □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開 檢查 單 □ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 □ 初步確定手術(shù)方式和日期 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 □ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 □ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 □ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師 查房記錄等病歷書寫 □ 向患者及家屬交 代病情、 圍手術(shù)期注意事項(xiàng) □ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 □ 手術(shù) □ 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 □ 術(shù)者完成手術(shù)記錄 □ 完成術(shù)后病程記錄 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 婦科 二 級(jí) 護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血 、 尿 、大 便常規(guī) □ 肝腎 功能、電解質(zhì)、血糖 、凝血 功能 、 血型、 感染性疾病篩查 、 血清腫瘤標(biāo)記物 □ 宮頸 TCT或巴氏涂片 □ 盆腔超聲 、 胸片、心電圖 □ 必要時(shí)行 腹部超聲， 盆腔 CT或 MRI， 腸道及泌尿系造影 ，心、 肺功能測(cè)定 （必要時(shí)） 長期醫(yī)囑： □ 婦科 二 級(jí) 護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日 在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡 或 開腹 行 卵巢 腫瘤剝 除術(shù) 或 附件切除術(shù) □ 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 □ 配 血 □ 術(shù)前 禁食水 □ 陰道準(zhǔn)備 □ 腸道準(zhǔn)備 □ 抗生素 □ 導(dǎo)