婦科臨床路徑匯總(參考版)
2025-06-19 07:50本頁(yè)面
【正文】 二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤11天時(shí)間住院第13天住院第13天住院第13天主要診療工作□ 詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查□ 下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單□ 完成首次病程記錄□ 完成入院記錄□ 完成初步診斷□ 開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□三級(jí)醫(yī)師檢診□進(jìn)行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”□簽署“輸血知情同意書(shū)”□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書(shū)”□完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理 □普食□陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血 □血常規(guī)+血型□尿常規(guī) □便常規(guī)□凝血功能 □生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理 □普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮 □靜脈取血□交叉?zhèn)溲? □抗菌藥物皮試□生理鹽水10ml，皮試用□腸道準(zhǔn)備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道擦洗（術(shù)晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估 □進(jìn)行入院健康宣教□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進(jìn)食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 醫(yī)師簽名 WORD格式整理 范文范例參考時(shí)間住院第24日（手術(shù)當(dāng)日）住院第35日（術(shù)后第1日）住院第46日（術(shù)后第2日）主要診療工作□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)□醫(yī)師查房及病程記錄□必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按子宮全切除術(shù)后護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理 □禁食水臨時(shí)醫(yī)囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計(jì)量□記錄24小時(shí)出入量□生命體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)□抗菌藥物治療□補(bǔ)液□止血藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)護(hù)理□流食□留置尿管接無(wú)菌引流袋□碘伏會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后13天內(nèi)完成）□必要時(shí)查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時(shí)）□拔除尿管（留置24小時(shí)者）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)護(hù)理□半流食□會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□拔除尿管（留置48小時(shí)者）□切口中換藥主要護(hù)理工作□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后6小時(shí)翻身□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第57日（術(shù)后第3日）住院第911日（術(shù)后7日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物□必要時(shí)切口換藥□ 檢查切口愈合情況與拆線□ 確定患者出院日期□ 向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期□ 通知出院處□ 開(kāi)具出院診斷書(shū)□ 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ⅡⅢ級(jí)護(hù)理□普食□必要時(shí)會(huì)陰擦洗□必要時(shí)抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 通知出院主要護(hù)理工作□術(shù)后飲食指導(dǎo)□術(shù)后心理指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 醫(yī)師簽名 WORD格式整理 。，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。（十一）有無(wú)變異及原因分析。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。（八）手術(shù)日為入院第 24天。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 天，必須的檢查項(xiàng)目。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。；；。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。
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