【正文】 mol/l) 53~106 133~177 177~442 442 血尿素氮 (mmol/l) ~ ~ ~ 血非蛋白氮 ~25 ~ ~ (mmol/l) 腎功能減退 注：新 舊系數(shù)換算如下： ? 血肌肝值 ? 血尿素氮值 ? 血非蛋白氮 腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用 可選用，按原治療量或略減量 紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素 B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、 SMZ+TMP* 避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四環(huán)素類 **、呋喃妥因、萘啶酸 *在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外 減 量 法 ?輕度腎功能損傷 2/3~1/2 ?中度 1/2~1/5 ?重度 1/5~1/10 肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 藥物 對肝臟的作用 肝病時應(yīng)用 大環(huán)內(nèi) 酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物 林可類 半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用 氯 在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用 異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用 兩性 B 肝毒性、黃疸 禁用 四，土 嚴(yán)重肝脂肪變性 避免使用 磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥 酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少 避免使用，或監(jiān)測 血藥濃度慎用 哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時清除減少 嚴(yán)重肝病時間減量慎用 噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少 嚴(yán)重肝病時間減量使用 肝功能減退時適用的抗菌藥 b內(nèi)酰胺類 多粘菌類 氨基糖苷類 磷霉素 萬古霉素類 老人抗菌藥藥理 ? 腎功能減退，半減期長，血濃度高 ? 肝解毒功能降低 ? 組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌 ? 水量減少，藥物在脂肪中濃度高 ? 白蛋白減少，游離藥物多 老人感染特點(diǎn) ? 易發(fā)生細(xì)菌感染 ? 常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥 ? 常見菌： G桿、金葡、肺球、腸球、真菌 老人抗菌治療 ?宜用殺菌劑 ?避免腎毒性藥物 ?有條件的做 TDM(特別用腎毒性藥物時 ) ?不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn) ?肝腎清除減退、劑量低、分次 ?注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡 小兒抗菌藥藥理 ?藥物酶系不成熟，血濃度偏高 ?腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 ?胞外溶液量大，藥物消除慢 ?藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多 小兒抗菌治療 ? 劑量宜低 ? 避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹諾酮 ? 避免肌注 孕婦抗菌藥藥理 ? 血容積大，腎血流量大，分布容積大 ? 劑量宜增，對藥物毒性敏感 ? 藥物通過胎盤，影響胎兒 乳婦抗菌治療 ?授乳影響胎兒： 磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑 ?安全： b內(nèi)酰胺類 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。9:69. 6. Scand J Infect Dis 1988。147:137. 4. Antimicrob Agents Chemother 1983。97:330. 2. J Infect Dis 1982。 8(11):9 Rubio et al, Clinical Infectious Diseases 1995。 14(3): 148151 MRSA分離率 ? 長期住院 (14天 ) ? ICU ? 前期使用抗生素 ? 外科手術(shù) ? 燒傷 ? 侵入性治療 ? 慢性疾病 ? 老年病人 MRSA/MRSE 感染的危險因素 MRSA/MRSE 感染可能是致命的 ? MRSA/MRSE 感染： 程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難 死亡率可高達(dá) 3450％ ? 經(jīng)研究證明： 金葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位 我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占 3040％ ? NNIS 96年報(bào)道 : 表皮葡萄球菌已成為院內(nèi)感染首位致病菌約占 31% 資料： 中華整形燒傷外科雜志 1995。 12: 738 6. 臨床微生物學(xué)， 1996。 67: 795807 4. JAMA, 1995。 ++++ + － － 廣譜青的 MIC（ mg/L） 羧芐 哌拉 阿洛 美洛 金葡（酶一） 肺球 腸球 25 1 大腸 18 12 腸桿 50 28 肺桿 250 流感 綠膿 50 25 脆弱 4128 25 1128 1128 頭孢特點(diǎn) ? 具有青霉素類優(yōu)良屬性 ? 廣譜，覆蓋常見致病菌 ? 耐酶、耐酸 ? 過敏少、輕 缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴 頭孢菌素抗菌譜 G+ G 一代 +++ + 二代 ++ ++ 三代 + +++ 四代 ++ ++++ G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率 頭孢 Ⅰ 、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝 頭孢 Ⅱ 、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入 CSF 頭孢 Ⅳ 、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢 Ⅴ 、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低 頭孢 Ⅵ 、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服 + 注射 第一代頭孢 第二代頭孢 G+ 一代 ≥二代＞三代 G 一代＜二代＜三代 對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用 呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦 替安 Cefotian 難入腦 孟多 Cefamandole 出血傾向 第三代頭孢 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他 噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝 哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向 曲松 ++ ~ +++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入 CSF多 他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染 頭孢地嗪 cefodizime ? 廣譜，類似噻肟，對綠膿、不動、腸球、表葡無效 ? 體內(nèi)作用優(yōu)于體外 ? 具免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用 吞噬殺菌 ↑，趨化 ↑， CD4+↑ ? 血藥濃度高，組織分布廣， T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率 88% ? 每日 1~4g，分 1~2次 ? 療效肯定，但并無足夠的資料證明其療效優(yōu)于其他 三代頭孢 ? 廣譜，四代，對綠膿有效 ? 對廣譜 b內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力 ↓，膜穿透 ↑ ? 對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌 ( I 型酶 )作用 ↑ ? T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率 5% ? 每日 2~4g，分 2次 ? 主要用于耐三代頭孢的菌株 (G為主 )所致感染 頭孢吡肟 cefepime 頭孢匹羅 cefpirome ? 廣譜四代，對金葡、腸桿菌作用 ↑，綠膿中度 ? 對酶穩(wěn)定，親和力 ↓，膜穿透 ↑ ? 血藥濃度高， T1/2b 2h ? 每日 1~4g，分 1~2次 口服頭孢 克羅 Cefaclor 二代 血濃度較高，進(jìn)食 影響小 呋新酯 二代 生物利用度 36~52%， 價昂 克肟 Cefixime 三代 對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌 有效、半衰期長 布烯 Ceftibuten 三代 抗菌特點(diǎn)類似克肟， 生物利用度高 (75~90%) 其他 b內(nèi)酰胺類 ? 頭霉素 ? 氧頭孢烯類（三代頭孢 +抗厭氧菌） ? 碳青霉烯類 ? b內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 單環(huán)類 舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸 抑酶作用 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋～