【正文】 近年出現(xiàn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs） Ⅲ 類：金屬酶，主要嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生 Ⅳ 類：是洋蔥假單胞菌產(chǎn)生的染色體介導的不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶 AmpC酶產(chǎn)生的機制 可誘導菌群 Amp基因突變產(chǎn)生去阻遏株 選擇產(chǎn)生去阻遏株 去阻遏株繁殖和擴散 超超廣譜 B內(nèi)酰胺酶（ SSBL） SSBL = ESBLs + AmpC 在治療陰溝腸桿菌感染時， 必須同時考慮這兩種酶介導的耐藥問題 (一 ) 抑制細菌產(chǎn)生酶 (二 ) 研制酶抑制劑 (三 ) 研制和應用新型抗生素 (四 ) 合理使用抗生素 (五）避免濫用抗生素 對付細菌耐藥措施 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 ? （皮膚、粘膜），易致過敏反應及耐藥菌株產(chǎn)生。 ? ——無用。通常一種抗菌藥物則可達治療目的，嚴重的感染可聯(lián)合應用，二聯(lián)即可。 ? 、劑量、用藥期限。常用β 內(nèi)酰胺類抗生素 劑量應低，一般為成人 2/3～ 3/4 不良反應多見，密切關注心、肝、腎功能變化 抗菌藥物在孕婦中的應用 ? 妊娠期抗菌藥的藥理特點： 血漿容量大，血藥濃度較妊娠前低，故劑量應略高于常規(guī)量 對某些藥物毒性作用較敏感，如四環(huán)素和紅霉素酯化物易致肝毒性 氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮、四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼等易透過胎盤，對胎兒產(chǎn)生不良反應 抗菌藥物在孕婦中的應用 ? 抗菌藥應用原則 可安全選用 β 內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）等 林可霉素類慎用 避免使用氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮、四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼、某些抗病毒藥 抗菌藥物在哺乳婦女中的應用 乳汁中藥物濃度高，且對乳兒有影響的品種有磺胺藥、四環(huán)素類、氨基糖苷類等，故乳婦應用時應暫停哺乳 β 內(nèi)酰胺類在乳汁中濃度低，口服吸收率不高，對乳兒安全，可繼續(xù)哺乳 抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用 ? 免疫缺陷者細菌感染的特點：以 G－桿菌為多，但 G＋菌、分支桿菌、真菌、多重耐藥菌有增多趨勢 抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用 細胞免疫功能缺陷者感染，以李斯德菌、各種胞內(nèi)感染（如軍團菌、結核桿菌、病毒、弓形體等）、真菌、卡氏肺孢子蟲等為主 中性粒細胞減少者感染以條件致病菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、葡萄球菌）、具莢膜細菌（肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌）及真菌為主 體液免疫功能缺陷者感染以具莢膜細菌和病毒為主 腫瘤及使用導管、異物者發(fā)生的感染以局部寄殖菌與 G＋菌為主 抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用 ? 抗菌藥應用原則 用藥前盡力作相應病原檢查，且盡早進行經(jīng)驗治療 選用殺菌劑，且靜脈給予足量，較重感染可聯(lián)合用藥 給予免疫治療 討論的內(nèi)容 ? 抗菌藥物的概論 ? 抗菌藥物的分類及其各論 ? 抗菌藥物的經(jīng)驗應用 ? 特殊情況下抗菌藥物的應用 ? 聯(lián)合用藥與防止不合理用藥 ? 細菌的耐藥 問題 ? ，選擇有效抗菌藥物。 討論的內(nèi)容 ? 抗菌藥物的概論 ? 抗菌藥物的分類及其各論 ? 抗菌藥物的經(jīng)驗應用 ? 特殊情況下抗菌藥物的應用 ? 聯(lián)合用藥與防止不合理用藥 ? 細菌的耐藥問題 經(jīng)驗治療 ? 社區(qū)獲得性肺炎（ CAP) 青壯年、無基礎疾病患者常見病原體 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇： 大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復方新諾明、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類 老年人或有基礎疾病患者常見病原體 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 抗菌藥物選擇： 第二代頭孢菌素、 β 內(nèi)酰胺類 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、 新喹諾酮類 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、 肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇： ① 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松 ②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 ③碳青霉烯類 ④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類 重癥患者常見病原體 ? 院內(nèi)獲得性肺炎 (HAP) 一、經(jīng)驗治療 輕、中癥 HAP常見病原體： 腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (MSSA)等 抗菌藥物選擇： 第二、三代頭孢菌素、 β 內(nèi)酰胺類 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類 重癥 HAP常見病原體 ? 銅綠假單胞菌 ? 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA) ? 不動桿菌 ? 腸桿菌屬細菌 ? 厭氧菌 抗菌藥物選擇 喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一： ①抗假單胞菌 β －內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林等 ②廣譜 β 內(nèi)酰胺類 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 (頭孢哌酮 /舒巴坦鈉、哌拉西林 /他唑巴坦 ) ③碳青霉烯類 (如亞胺培南 ) ④必要時聯(lián)合萬古霉素 (針對 MRSA) 抗病原微生物治療 (1)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (MSSA) ? 首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA） ? 首選： (去甲 )萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星 抗病原微生物治療 (2)腸桿菌科 (大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等 ) ? 首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類 (參考藥敏試驗可以單用 ) 抗病原微生物治療 (3)銅綠假單胞菌（綠膿桿菌） ? 首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌 β －內(nèi)酰胺類 (如哌拉西林 /他唑巴坦、替卡西林 /克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉等 )及氟喹諾酮類 抗病原微生物治療 (4)不動桿菌 ? 首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉 抗病原微生物治療 (5)厭氧菌 ? 首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β 內(nèi)酰胺類 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 病原體檢查 涂片 定性培養(yǎng) （痰） 培養(yǎng) 定量培養(yǎng) （痰 ） 直接采集下 呼吸道標本 免疫學檢查 分子生物學工程 細菌濃度 107cfu/ml 為致病菌 細菌濃度 105cfu/ml 為污染 細菌濃度 105~107cfu/ml 為可疑 經(jīng)纖支鏡防污染標本 刷 103cfu/ml為致病菌 BALF104cfu/ml為致病菌 抗原物檢測 抗體檢測 PCR 核苷酸堿基序列分析 分子克隆 血培養(yǎng)的基本要求 ，一般地講，發(fā)熱越高， 陽性率越高 ，應該包括 3份血樣（至少二份），各份間相距 1530min ，不少于 5ml，最好是 10ml 采取厭氧菌培養(yǎng)標本的基本要求 ：用針管抽吸后送檢 ：從后穹窿穿刺 ：可以防污染的 纖支鏡刷采取，或肺穿刺采取 ：自膀胱穿刺采取 ：由無菌技術做外科手術切取 、深部創(chuàng)傷：用帶塑料導管的 注射器穿入感染部位抽吸 、骨髓液：抽吸后送檢 注意：盡量避免接觸空氣 采取厭氧菌培