【正文】 總之 ， 醫(yī)護人員要熟悉各種抗結核藥物不良反應 ， 嚴格掌握適應癥及禁忌癥 ， 病人每次就診時 ， 要仔細詢問有無藥物副反應 ， 并預先告訴病人可能發(fā)生的不良反應 ， 一旦發(fā)生及時就診 ， 有利于早期處理 ， 有效防止和減輕藥物不良反應 ， 保證抗結核化療順利進行 。 （ 3） 注意檢查與監(jiān)測： ① 化療開始前檢查血常規(guī) 、 尿常規(guī) 、 肝腎功能及乙肝全套 ， 使用過程中 ， 定期檢查肝腎功能 、 血尿常規(guī) ， 尤其在頭 2月中 ， 每 1～ 2周檢查 1次 ， 以后每月檢查 1次 。 ② 對曾使用抗結核藥物發(fā)生肝腎功能嚴重損害的病人 ， 嚴禁使用同類藥物 。 三 抗結核藥物不良反應的預防 （ 1） 詳細了解病史： 用藥之前要了解有無藥物過敏史與過敏性疾病史；有無癲癇 、 精神病既往史及家族史；有無肝臟 、 腎臟疾病以及聽力減退及 SM引起聽力損害家族史；育齡期婦女有無懷孕或正處于哺乳期等等 。 妊娠期可選擇的治療方案 ： ● 國內(nèi)學者主張 3個月內(nèi)采用 H、 Z、 E、 P方案為妥 ， 或 DPC、 E、 Z的方案并加用維生素B6， 以保證胎兒安全； ● WHO指出妊娠期不論何時 ， 只要有可能應使用基于 HRZ6個月方案 ， 如初始需要 4個藥 ，E優(yōu)于 S； ● 美國胸科協(xié)會和疾病控制中心推薦3HRE/6HR， 前提必須對以上藥物敏感 。 ● TB1 雖無致畸作用 ， 但因副反應較多如皮膚過敏反應 、 胃腸道反應 、 骨髓抑制等而應用較少； ● CS雖無致畸作用 ， 但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有嚴重的毒性而避免使用； ● H、 P、 Z屬于 C類 ， E為 B類 ， 臨床使用中證實均無致畸作用 ， 認為妊娠期可以使用 ， 僅是美國認為 PZA致畸性的證據(jù)還不足未作為常規(guī)用藥 。 因此 ， 我國規(guī)定懷孕最初 3個月不使用利福霉素藥物 。 SM屬于 D類 ， 除非危急生命無藥替代時使用 。 抗結核藥物對胎兒影響 ： ● 氨基糖甙類藥物已證實對胎兒有損傷和致畸作用 ， 且潛在危害性持續(xù)在整個妊娠期 。 X類： 對胎兒有明顯致畸作用 ， 禁用 。 C類： 動物實驗證明殺胚胎或致畸，但未在人類研究證實，如 INH、 KM、 AMK等。 3 致畸作用： 1979年美國食品和藥物管理局 （ FDA） ， 根據(jù)藥物對動物和人類所具有不同程度的致畸危險 ， 將藥物分為 A、 B、 C、 D、 X 五類即 ： A類 ：藥物安全 ， 無致畸影響 。CPM、 KM、 SM等可致低鉀 、 低鈣 ， 以前者較 多見 ， 可出現(xiàn)雙下肢麻痹 。 INH、 RFP、 PZA、 EMB導致糖代謝紊亂 ， 使胰島素用量增加 ， 合并糖尿病應用胰島素時應注意劑量的調(diào)整 。 INH可引起狼瘡綜合征，可有肺間質(zhì)炎癥、肺纖維化、胸膜炎，多發(fā)生于間歇用藥，為變態(tài)反應，發(fā)生率為 % 。 （ 八 ） 呼吸系統(tǒng)不良反應 很少，主要由過敏引起。輕者可表現(xiàn)為一過性蛋白尿、血尿及管型尿，損害重者可出現(xiàn)血尿素氮及肌酐升高，或伴有發(fā)熱、皮疹、腰痛、關節(jié)痛等過敏癥狀，嚴重時可發(fā)生急性腎衰竭。 ④ 藥物變態(tài)反應引發(fā)的腎損傷，如血管性腎小球腎炎（ Ⅲ 型）、急性間質(zhì)性腎炎（ Ⅲ 、Ⅳ 型），有人對 RFP誘發(fā)的急性間質(zhì)性腎炎患者進行腎活檢，發(fā)現(xiàn)腎小球系膜區(qū)和血管袢及腎小管有 IgA、 IgM、 C4沉積，說明有抗原抗體免疫復合物參與其發(fā)?。涣硗饽I活檢發(fā)現(xiàn)呈灶性分布的肉芽腫樣改變，提示可能有細胞免疫的參與。 ② 藥物機械性損傷 ， 如 PAS尿中濃度高 ， 結晶自尿中排泄可產(chǎn)生損傷 。 （ 七 ） 腎損害 腎臟是全身血流量最大的器官 ， 藥物經(jīng)腎臟排泄與腎組織有密切接觸 ， 可因種種不良作用引起腎損害 。 ③其它治療，如加用抗生素預防感染或控制原發(fā)感染。 處理 ① 最主要的是停用相關藥物 ， 有學者提出以下幾種血液病必須停藥和永久性停藥意見： ● 血小板減少紫癜或單純血小板減少在80 109/L以下者應立即停藥； ● 全血細胞減少或再障性貧血應永久性停藥或改用新藥； ● 血小板在 （ 3～ 4） 109/L以下者要永久性停藥或改用新藥； ● 急性溶血性貧血應永久性停藥，如 RFP所致溶血反應，停藥及相應處治可恢復，如再次用藥可引起休克和急性腎功能衰竭。 ③ 如仍不能明確何種藥物引起的血液改變 ，必要時可做藥物激發(fā)試驗 ， 單藥從極少量開始 ， 注意觀察 。 ② 免疫機制 如 Ⅱ 、 Ⅲ 型變態(tài)反應。 如 TB1。在各種血液異常中，以白細胞減少、血小板減少最為常見，還可發(fā)生血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、溶血性貧血、再障性貧血等，但較少。 明確了致敏藥物，疾病又需要且無旁藥替代，可用脫敏療法： ① ROSS脫敏法； ②島尾脫敏法。方法：逐藥試用，第一天給全量的 1/4，分兩次服用；第二天給全量的 1/2；第三天給全量的 3/4；第四天給全量。 ● 防止繼發(fā)感染依病情選用合適的抗生素。 ③ 重度者：如剝脫性皮炎 、 重癥多形性紅斑 ，處理： ●停用致敏藥 ， 立即住院搶救治療； ●口服抗過敏藥、大劑量維生素 C、 補液； ●靜脈給予足量糖皮質(zhì)激素如地塞米松 10—20mg或氫化可的松 300— 400mg加入 5%葡萄糖液500ml中靜脈點滴治療 ， 嚴重者可輸血漿或全血 。 處理 ① 輕度者 ： 藥疹癥狀較輕（皮膚瘙癢，皮疹輕度），不伴發(fā)熱者，多在停藥后很快消失，一般門診治療即可，鼓勵病人多飲水以促進藥物的排泄；瘙癢明顯者可應用抗組胺藥物如塞庚啶、撲爾敏、苯海拉明等，并外用止癢藥。 ⑤ 激發(fā)試驗：系進行藥疹診斷和查找致敏藥的一種可靠方法。 ②表現(xiàn)為全身皮膚鮮紅腫脹，伴以滲液、結痂，繼發(fā)大量鱗片狀或落葉狀脫屑，手足部呈手套、襪套剝脫，粘膜可有充血、水腫、糜爛等， ③常有明顯的全身癥狀，如惡寒、發(fā)熱，合并淋巴結腫大、蛋白尿、肝腫大、黃疸等。 重癥藥疹具有皮膚病變廣泛，全身癥狀突出，常伴有內(nèi)臟損害，死亡率高等特點。發(fā)疹型藥疹包括麻疹型、猩紅熱型；重癥型藥疹包括剝脫性皮炎型、大皰表皮壞死松解型、重癥多形性紅斑型。幾乎所有抗結核藥物可引起藥疹，其中以 SM最為常見，其次為 RFP、 PAS、 TB TH等。必須密切觀察， 警惕藥物熱是嚴重的藥疹和重要臟器病變的先兆癥狀 。 ① 藥物治療過程中出現(xiàn)突發(fā)的發(fā)熱或原有熱度突然增高或持續(xù)不退，與臨床用藥規(guī)律不符合； ② 用藥中出現(xiàn)發(fā)熱經(jīng)檢查無感染現(xiàn)象，且一般情況皆較好； ③ 發(fā)熱伴有過敏性皮疹或嗜酸性粒細胞增多等； ④ 停用致熱藥后發(fā)熱可自退，再用后癥狀可迅速再發(fā)； ⑤ 病人有藥物過敏史，尤其現(xiàn)用藥物中有與其構造相似者。 ⑤以 RFP、 PAS、 SM引起藥物熱多見， INH、EMB、 PZA也有發(fā)生。無特定熱型，初發(fā)可在服藥后 1至 2小時發(fā)生，持續(xù) 3至 4小時或更長，然后自行退熱，如繼續(xù)服藥可持續(xù)高熱；有的以低熱緩慢發(fā)生，繼續(xù)服藥體溫逐日升高至高熱?？赡転?Ⅲ 型變態(tài)反應（免疫復合物型反應型），偶可合并 Ⅳ 型。 ④ 選擇抗生素時，除考慮不曾有致敏因素以外還應避免選擇結構相似具有共價抗原性的藥物。因致敏期一般為 9天，必須在可能發(fā)生的藥物反應之前停藥。 ⑸ 防治感染 有時為防止繼發(fā)感染或控制原有疾病感染需加用合適的抗生素治療，但此時由于機體處于高度過敏狀態(tài)，很易誘發(fā)對多種藥物過敏，必須慎重選擇，原則是： ① 選擇從來沒有接觸過的，也就是沒有致敏機會的抗生素。適用于癥狀較重或其它藥物不能控制的情況，例如重癥藥物性皮疹、嚴重的血液學反應等。 抗組織胺藥：撲爾敏、塞庚定、非那根、苯海拉明等，主要用于對抗組胺參入變態(tài)反應，對 Ⅰ 型變態(tài)反應有效，對其它型無針對性，主要是用于止癢。用藥力求簡單， 凡可不用的盡量不用，無論是治療病人的原有疾病，還是藥物變態(tài)反應疾病都必須遵守這個原則 。 ⑶ 用藥力求簡單 ，避免多價過敏及交叉過敏。 ⑵ 從整體出發(fā)，全面考慮 藥物變態(tài)反應具有累及多系統(tǒng)、多臟器的特點，尤其重者往往存在兩個或兩個以上器官病變，此時不要只注意反應的局部，而忽視了其他器官，忽視了整體。優(yōu)點是不誤病人的治療，缺點是冒風險大，如判斷不正確，可能導致更嚴重的后果。 藥物變態(tài)反應的治療原則： ⑴ 及時停用致敏藥物 ：藥物變態(tài)反應的診斷一經(jīng)構成或有高度可能，就應停用致敏藥物和可疑致敏藥物，這是 治療的首要措施 。如 SM引起的接觸性皮炎。 如 SM、 KM引起的藥物熱、蕁麻疹、嗜酸性粒細胞增多等， RFP引起的急性間質(zhì)性腎炎。 如 PAS靜滴引起的溶血性貧血， RFP引起的血小板減少及血小板減少性紫癜、溶血性貧血等。 ② Ⅱ 型變態(tài)反應即細胞溶解型 ● 藥物 進入體內(nèi)，吸附在靶細胞膜上形成復合抗原，刺激 B細胞轉化為漿細胞產(chǎn)生抗體 IgG、 IgM。 ① Ⅰ 型變態(tài)反應即速發(fā)型 ●抗結核藥物為半抗原與體內(nèi)蛋白質(zhì)結合后變成 全抗原 ，誘發(fā) B細胞轉化為漿細胞產(chǎn)生特異性抗體 Ig