全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學(xué)(培訓(xùn))(參考版)
2025-01-02 14:32本頁面
【正文】 （北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）? 慢性病防治指南 衛(wèi)生部疾病控制司批準(zhǔn)實(shí)施的有 《 中國高血壓防治指南（2023年修訂版） 》《 中國腦血管病防治指南 》《 中國糖尿病防治指南 》《 中國成人超重和肥胖預(yù)防與控制指南（試用） 》 等（人民衛(wèi)生出版社）社區(qū)中老年居民健康管理流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 )社區(qū)高血壓病例管理流程圖 (中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 )社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查 檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（ 一級管理 ）隨訪 6個月血壓高于 140/90開始藥物治療至少 3個月一次 血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（ 二級管理 ）隨訪 3個月血壓高于 140/90開始藥物治療至少 2個月一次 血壓、體重、 RF 等高危 /很高危（ 三級管理 ）立即開始藥物治療 至少 1個月一次血壓、體重、 RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出 診斷評估 開始非藥物治療 開始藥物治療 隨訪管理 規(guī)范治療 上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪 隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回高危人群的健康管理某公司體檢某公司體檢健康問題分健康問題分性別患病率性別患病率2023， 6u中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（ CDS）建議代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)? 符合以下四個組成成分中的三個或全部者： – 超重或肥胖 體重指數(shù) (BMI)≥ kg/m 2（中心性肥（中心性肥胖）胖）– 高血糖 空腹血糖 : ≥110 mg/dl ( mmol/L) 及 /或糖負(fù)荷后血漿糖 ≥ 140 mg/dl ( mmol/L), 及 /或已確診為糖尿病并治療者– 高血壓 收縮壓 /舒張壓 ≥ 140/90mmHg，及 /或 已確診為高血壓并治療者– 血脂紊亂 空腹甘油三酯 TG≥150mg/dl （ mmol/L） 及 /或空腹血 HDLC: 男性 ＜ 35mg/dl ( mmol/L )，女性 ＜ 39 mg/dl ( mmol/L)代謝綜合征：肥胖 /高血壓 /血脂紊亂 /高血糖 /高血尿酸 …? 患者（ 35項(xiàng)指標(biāo)；中老年）（患病率 1416%；未來 7年中死亡 1/8） ? 危險人群 (后備軍 )（ 12項(xiàng)指標(biāo)；青中年）（生活方式重塑 — 干預(yù)一年可 ?50%發(fā)病風(fēng)險） %？ 重視 ？ 后果 ？ ！??！加強(qiáng)慢性病管理的能力建設(shè)? 建立 /使用信息支持系統(tǒng) 當(dāng)前各社區(qū)有居民健康檔案，但多數(shù)沒有進(jìn)入持久的信息系統(tǒng)，難以使其中的慢性病患者獲得持續(xù)性服務(wù)，對疾病管理的效果也很難評價，不利于不斷改進(jìn)和提高疾病管理水平? 加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)? 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部與外部的團(tuán)隊協(xié)作 發(fā)展疾病管理人員 (可考慮公共衛(wèi)生人員 /護(hù)士 ), 加強(qiáng)營養(yǎng)師 , ?？漆t(yī)生 , 全科醫(yī)生 , 健康教育者等人員的協(xié)作；以及與社區(qū) /社會相關(guān)人員的合作對抗慢性病， WHO對 21世紀(jì)人才培養(yǎng)提出的 5項(xiàng)基本能力要求? 1. patientcentred care 以病人為中心? 2. partnering 建立合作伙伴關(guān)系? 3. quality improvement 質(zhì)量改進(jìn)? 4. information and munication technology 信息技術(shù)與交流技術(shù)? 5. public health perspective. 公共衛(wèi)生的觀念與管理能力CHS機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的合作? 人力資源共享 坐診（會診） / 進(jìn)修? 儀器設(shè)備共享 診療 / 知曉? 疾病管理思路共享 發(fā)起 / 貫徹互補(bǔ)互利互補(bǔ)互利共享病源共享病源服務(wù)社會服務(wù)社會貢獻(xiàn)科學(xué)貢獻(xiàn)科學(xué)醫(yī)院 社區(qū) ?？?全科攜手并進(jìn) 取長補(bǔ)短共同進(jìn)行以人為本的整體化系統(tǒng)化照顧實(shí)現(xiàn)生命周期 /疾病周期的連續(xù)性健康管理實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的充分利用 /投資的最大效益謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH。、縣（市）疾病控制中心是轄區(qū)社區(qū)慢病綜合防治工作技術(shù)指導(dǎo)中心，? 要落實(shí)專職公共預(yù)防醫(yī)師 12名，? 負(fù)責(zé)制訂本區(qū)域的慢病防治計劃和實(shí)施意見，? 指導(dǎo)和協(xié)助社區(qū)落實(shí)各項(xiàng)防治工作，對社區(qū)慢病防治常規(guī)工作定期進(jìn)行督促檢查指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題和技術(shù)疑點(diǎn) ,提出解決辦法，保證工作進(jìn)度和質(zhì)量，及時向有關(guān)部門反饋信息。 ? Ⅳ 級 側(cè)重于發(fā)展個人技能，進(jìn)行自我管理指導(dǎo)，減少危險 因素，定期健康體檢。 ? Ⅳ 級 側(cè)重于對患者家庭和社區(qū)支持性環(huán)境的營造，并按 照防治指南和技術(shù)規(guī)范要求，規(guī)范化隨訪管理患者 危險因素干預(yù) ? Ⅰ 級 主要是加強(qiáng)危險因素對健康的危害及其與疾 病關(guān)系的健康教育 ? Ⅱ 級 主要是健康生活方式的推廣 ? Ⅲ 級 主要是健康生活方式行為指導(dǎo)和支持性政策 環(huán)境的建立 ? Ⅳ 級 主要是心理平衡的咨詢和個體化的行為指導(dǎo) 高危人群管理與干預(yù) ? Ⅰ 級 無要求 ? Ⅱ 級 側(cè)重于高危人群的發(fā)現(xiàn)，并提出就醫(yī)建議和 提醒。通過調(diào)查明確社區(qū)居民的衛(wèi)生需求 → 調(diào)查有哪些衛(wèi)生資源可滿足需求 → 制定工作目標(biāo)和計劃并加以實(shí)施來滿足需求 全人群健康教育 ? Ⅰ 級 側(cè)重于提高人群對健康重要性的認(rèn)同意識? Ⅱ 級 側(cè)重于危險因素和疾病關(guān)系的知識宣傳? Ⅱ 級 側(cè)重于危險因素和疾病關(guān)系的知識宣傳 ? Ⅳ 級 側(cè)重于社區(qū)人群保健意識的培養(yǎng)，健康生活方式技能指導(dǎo)培訓(xùn)提高全人群健康意識全人群健康教育全人群健康教育提高主動認(rèn)識和主動檢測水平提高個體健康技能危險因素與疾病關(guān)系、早期癥狀和再發(fā)征兆ⅠⅠ 級級ⅡⅡ 級級ⅢⅢ 級級ⅣⅣ 級級重點(diǎn)慢病患者管理 ? Ⅰ 級 重點(diǎn)是收集和登記患者信息，健康教育提高患者對 疾病? Ⅱ 級 重點(diǎn)是針對患者開展疾病危險因素、疾病早期 癥狀教育，倡導(dǎo)健康生活方式。掌握人口學(xué)特
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