【正文】 但如及早采取積極治療措施 ， 有可能使 5年生存率達(dá)到 20%～50% ? 早期如能及時(shí)治療 ， 可獲得痊愈或控制住病情的進(jìn)展 ? 如病情發(fā)展到腦 、 心 、 腎等臟器的嚴(yán)重?fù)p害 ， 發(fā)生腦血管意外 、 心力衰竭 、 腎功能衰竭的可能性增多 ， 可使勞動(dòng)力減退或完全喪失 ? 如血壓能經(jīng)常保持正?；蚪咏?（ 控制在 140/90mmHg以下 )， 則腦 、 心 、 腎等并發(fā)癥不易發(fā)生 ， 病人可長(zhǎng)期保持一定的勞動(dòng)力 ， 但血壓進(jìn)行性增高 ， 眼底病變較重 ， 家族中有早年死于心血管病的病史 ， 以及血漿腎素活性或血管緊張素 Ⅱ高的病人 ， 預(yù)后較差 ? 高血壓病的死因：在我國(guó)以腦血管意外為最多 ， 其次為心力衰竭和尿毒癥 。 急性缺血性腦卒中 ， 尚無證據(jù)要求立即進(jìn)行降壓治療 治 療 治 療 ? 高血壓亞急癥 /高血壓緊迫狀態(tài) 1. 緊急但要逐漸地將血壓降低到 150 ～ 170/100 ～110mmHg， 維持終末器官的灌注即可 ， 并將病人留觀 2. 可選短期即起效的硝苯地平 10～ 20mg舌下含服 ， 連續(xù)觀察 4～ 6小時(shí) ， 其間可每隔 30分鐘用 1次 ， 計(jì) 3次；以后門診隨訪 。 若該血壓可耐受 ， 臨床情況穩(wěn)定 ， 在以后的 24 ～ 48h逐步降壓至正常水平 3. 主動(dòng)脈夾層： 是最緊急降壓指征 ， 在 15～ 30分內(nèi)使 SBP降至 100 ～ 120mmHg （ 如能耐受 ） ， 平均動(dòng)脈壓將至≤ 80mmHg 。 若眼底有滲出 、 出血或視乳頭水腫 ， 分別診斷為 急進(jìn)型 或 惡性高血壓 中國(guó)高血壓防治指南（ 2022年修訂版） 高血壓急癥 Hypertensive Emergencies ?中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 ? 高血壓腦病 Hypertensive encephalopathy ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage ? 急性腦梗死 Acute cerebral infarction ?心血管病變 ? 急性左心衰竭 /肺水腫 Hypertensive left ventricular failure ? 急性主動(dòng)脈夾層 Dissection of the aorta ? 不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死 Unstable angina or myocardial infarction ?其它病變 ? 先兆子癇和子癇 Preeclampsia or eclampsia ? 嗜鉻細(xì)胞瘤 Phaeochromocytoma ? 急 性 腎 功 能 衰 竭 伴 有 嚴(yán) 重 高 血 壓 Severe hypertension with acute renal failure 高血壓亞急癥 Hypertensive Urgencies ?嚴(yán)重高血壓 （ 舒張壓 ≥ 130mmHg）或急進(jìn)型 、 惡性高血壓而未出現(xiàn)上述急性并發(fā)癥者 ?高血壓急癥 1. 降壓策略：先快后緩 ， 降至 “ 目標(biāo)血壓 ” 的時(shí)間取決于急癥及其癥狀 ， 數(shù)分鐘 、 數(shù)小時(shí)乃至數(shù)周不等 。 既有不同作用機(jī)制藥物對(duì)降壓協(xié)同作用 ，也使不良反應(yīng)最小化 。 ” ALLHAT 研究 ―隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明 ， 大多數(shù) 高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥 ” 中國(guó)高血壓防治指南 （ 2022修訂版 ） 聯(lián)合用藥的意義 1. 聯(lián)合治療可使 80%以上的病人達(dá)標(biāo) ， 而單藥治療只能控制 40%50%的病人血壓 2. 聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理 ， 而單藥只干預(yù)一種機(jī)理 3. 減少或抵銷不良反應(yīng) 4. 兩種互補(bǔ)的降壓藥低劑量聯(lián)合應(yīng)用 ， 最大程度血壓控制 ， 而不良反應(yīng)最少 5. 不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間 固定復(fù)方制劑在指南中被推薦 ―固定復(fù)方制劑 常常在更低的組方劑量下能更好的控制血壓 ， 導(dǎo)致的副作用也更少 ” “ 固定復(fù)方制劑 會(huì)更加方便和簡(jiǎn)化治療方案 ， 也會(huì)比單獨(dú)處方不同的藥物花費(fèi)少 。 max:5mg Hypokalemia Loop Diuretics Ethacrynic acid 利尿酸 IV 5min 1530min 2h 50100mg Hypokalemia, Hyponatremia, Hypomagnesemia, Hypochloremic,hypercalcemia,Metabolic alkalosis, Hypernuricemia, Glucose intolerance, Hypercholesterolemia PO 30min 2h 36h 25100min Furosemide 呋噻米，速 尿 IV 5min 30min 2h 20120mg PO 30min 12h 36h 20160mg Bumetanide 布美他尼，丁脲胺 PO 30min 12h 34h 1mg bidtid IV 10min 30min 14h 13mg Potassiumsparing Diuretics Spironolactone 螺內(nèi)酯，氨體舒通 PO 3d 12h 36h 25200mg/d Hyperkalemia, Hyponatremia, Hypercholremic metabolic acidosis, plus gyneastia, Hirsutism with spironolactone Triamterene 氨苯蝶啶 PO 24d 34 36h 100mg bid 1. 利尿劑 Diuretics ?分 類 – 噻嗪類 Thiazide Diuretics – 袢利尿劑 Loop Diuretics – 保鉀利尿劑 Potassiumsparing Diuretics ?作用機(jī)制 ? 初期降壓作用 ：通過排鈉利尿 ， 減少細(xì)胞外液和血容量 ， 導(dǎo)致心排血量降低 ? 長(zhǎng)期降壓作用 ：利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用 ， 血容量和心排出量可恢復(fù)至用藥前水平 ， 但通過 降低外周血管阻力而降低血壓 Na＋ 的濃度 ， 并可通過 Na＋ Ca2＋交換機(jī)制 ， 使細(xì)胞內(nèi) Ca2＋ 減少 ， 從而降低血管平滑肌細(xì)胞表面受體對(duì)血管收縮物質(zhì)的親和力與反應(yīng)性以及增強(qiáng)對(duì)舒張血管物質(zhì)的敏感性 ， 從而可減輕因細(xì)胞內(nèi)液過度積聚所致血管腔變窄 1. 利尿劑：降壓作用 Drugs Side effects Thiazide Diuretics Hydrochlorothiazide 氫氯噻嗪 Hypokalemia,hyponatremia, hypochloremic,hypercalcemia, hyperuricemia, glucose intolerance, alkalosis, hypercholesterolemia Indapamide 吲噠帕胺 Hypokalemia Loop Diuretics Ethacrynic acid 利尿酸 Hypokalemia, Hyponatremia, Hypomagnesemia, Hypochloremic,hypercalcemia,Metabolic alkalosis, Hypernuricemia, Glucose intolerance, Hypercholesterolemia Furosemide 呋噻米，速 尿 Bumetanide 布美他尼，丁脲胺 Potassiumsparing Diuretics Spironolactone 螺內(nèi)酯，氨體舒通 Hyperkalemia, Hyponatremia, Hypercholremic metabolic acidosis, plus gyneastia, Hirsutism with spironolactone Triamterene 氨苯蝶啶 1. 利尿劑：副作用 作用機(jī)制 1. 作用于 β 受體 ， 抑制交感神經(jīng)活性 ， 降低心肌收縮力和心率 ， 從而使心排量降低 ， 血壓下降 2. 抑制腎素釋放 ， 使 PRA降低 2. β 受體阻滯劑 Betareceptor/adrenergic blockers 無 β受體選擇 無內(nèi)在活性 Nadolol, Sotalol, Timolol, Propranlolol 有內(nèi)在活性 Pindolol 有 β受體選擇 無內(nèi)在活性 Atenolol, Betaxolol, Metoprolol (Betaloc), Bisoprolol 有內(nèi)在活性 Accebutalol, Esmolol, Ciliprolol 兼有 β和 α阻滯作用 Labetalol， Carvedilol 分 類 ——按受體亞型和有無內(nèi)在擬交感活性 2. β 受體阻滯劑 Betareceptor/adrenergic blockers 2. β 受體阻滯劑 Betareceptor/adrenergic blockers 副作用 禁忌癥 1. 疲勞 2. 肢體冷感 3. 房室傳導(dǎo)阻滯 4. 心力衰竭 5. 支氣管阻塞 6. 影響糖代謝 、 脂代謝 7. 誘發(fā)高尿酸血癥 8. 陽痿 9. 激動(dòng)不安 、 睡眠異常 1. 周圍血管病 2. 心動(dòng)過緩 、 Ⅱ ～ Ⅲ 度 AVB 3. COPD、 哮喘 4. DM、 脂代謝紊亂 、 痛風(fēng) 撤藥綜合征 長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象 ， 即原有的癥狀加重 、 惡化或出現(xiàn)新的表現(xiàn) ，較常見有血壓反跳性升高 ， 伴頭痛 、 焦慮 、震顫 、 出汗等 2. β 受體阻滯劑 Betareceptor/adrenergic blockers ? 作用機(jī)制 1. 抑制循環(huán)和局部組織中的 ACE 2. 抑制緩激肽降解 ， 緩激肽 ↑ 和醛固酮分泌 ↓ 3. 可改善心肌重構(gòu) ， 逆轉(zhuǎn) LVH， 抑制 CHF過度激活的神經(jīng)激素 ， 從而延緩 CHF惡化的進(jìn)程 3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI ? 分 類 F第一類 :卡托普利 （ Captopril） ， 呈活性形式 ，代謝轉(zhuǎn)變成二硫化物 ， 從 腎 排泄 F第二類 :前體藥 ， 經(jīng) 肝 水解酶轉(zhuǎn)換 ， 由 腎 排除 ?依那普利 （ Enalapril） － Enalaprilat ?苯那普利 （ Benapril ） － Benazeprilat F第三類 :原型藥 ， 水溶性 ， 不需代謝 ， 如賴諾普利 （ Lisinopril， 捷賜瑞 ） , 經(jīng) 腎 排泄 3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 藥物 藥物的清除 半衰期 腎臟清除率 (%) 標(biāo)準(zhǔn)治療方案 (毫克 ) 腎衰竭（ CrCl10–30毫升 /分鐘）患者的給藥劑量 (毫克 ) 含巰基的抑制劑 卡托普利 2 95 25–100 每日三次 – 苯那普利 * 11 85 –20每日兩次 –10每日兩次 含羧基抑制劑 西拉普利 10 80 –5 每日 – 依那普利 * 11 88 –20每日二次 –20每日二次 賴諾普利 * 12 70 –10每日 –5每日 培哚普利 * 24 75 4–8每日 2每日 喹那普利 * 2–4 75 10–40每日 –5每日 雷米普利 * 8–14 85 –10每日 –5每日 螺普利 50** 3–6每日 3–6每日 群多普利 16–24 15** 1–4每日 –1每日 含膦酸基的抑制劑 福辛普利（蒙諾） * 12 50** 10–40每日 10–40每日 CrCl: 肌酐清除率； * 藥物前體。 發(fā)作時(shí)血壓驟然升高 ， 可伴頭痛 、 心悸 、 惡心 、 多汗 、 四肢冰冷和麻木感 、 視力減退 、 上腹或胸骨后疼痛等 ? 輔助檢查 ：血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定 、 酚妥拉明試驗(yàn) 、 胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)等有助于診斷 鑒別診斷 (2) Differential diagnosis 內(nèi)分泌病變 ——原發(fā)性醛固酮增多癥 Primary aldosteronism ?部 位 ：腎上腺皮質(zhì) ?腫瘤性質(zhì) ：腫瘤或增生 ， 分泌過多醛固酮 ?臨床特點(diǎn) ? 血壓輕中度升高 ? 口渴 、 多尿 /夜尿 、 尿比重下降 、 堿性尿和蛋白尿 ? 發(fā)作性肌無力或癱瘓 、 肌痛 、 抽搐或手足麻木感 ? 低鉀血癥 、 高鈉血癥伴堿中毒 ? 血尿醛固酮升高 ， PRA降低 鑒別診斷 (2) Differential diagnosis 內(nèi)分泌病變 ——皮質(zhì)醇增多癥 Hypercortisolism，又稱 “ 庫欣綜合征 ” Cushing’s syndrome ?部 位 ：腎上腺皮質(zhì) ?腫瘤性質(zhì) ：腫瘤或 ACTH瘤 ， 分泌大量 ACTH， 引起糖皮質(zhì)激素過多