【正文】 （ 主要是皮質醇 ） ?臨床特點 ? 高血壓常見 ? 向心性肥胖 、 滿月臉 、 多血質外貌 、 寬大皮膚紫紋 、 皮膚菲薄 、痤瘡 、 骨質疏松等 ? 皮質醇晝夜節(jié)律消失 ， 而 24h尿游離皮質醇或 17羥皮質醇升高 ? 小劑量 地塞米松抑制試驗 呈現(xiàn)不抑制反應 ? 胰島素誘導的低血糖應激 不能引起血 ACTH及皮質醇水平顯著升高 鑒別診斷 (2) Differential diagnosis 主動脈縮窄 Coarctation of aorta ?以軀體上半部高血壓 、 下肢低血壓為特征 ?上肢血壓 下肢血壓 ?上肢脈壓增寬 ， 而下肢脈壓縮小 ?腹主動脈 、 股動脈等搏動減弱或不能觸及 ?主動脈造影 、 螺旋 CT、 MRI可確診 鑒別診斷 (3) Differential diagnosis 妊娠性高血壓 Hypertension in pregnancy ?妊娠后期 3～ 4個月 、 分娩期或產(chǎn)后 48小時內 ?以 Hypertension/Edema/Proteinuria, HEP為主要特征 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 ： 如腦腫瘤 、 顱內壓增高 藥物因素 Druginduced hypertension ?避孕藥 Oral contraceptives、 激素替代治療 Hormone replacement therapy、 甘草 Licorice 、 地塞米松 DXM、布洛芬 Ibuprofen 、 丙咪嗪 Imipramine 、 環(huán)孢素 CSA 鑒別診斷 (3) Differential diagnosis 降 壓 目 標 Blood pressure target ? 主要的治療目標：最大限度地降低 心腦血管并發(fā)癥（ LVH、 心力衰竭 、 心肌梗死 、 腦卒中 、 猝死 ） 和死亡的總危險 ? 將血壓降低至“正?！彼? ? 普通高血壓病人： BP140/90mmHg ? 年輕 高血壓 病人： BP130/80mmHg ? 伴糖尿病和腎病病人： BP130/80mmHg ? 老年病人： SBP150mmHg，如能耐受，還可進一步降低 中國高血壓防治指南（ 2022年修訂版） 治 療 原 則 Therapeutic principal 1. 糾正心血管病危險因素 2. 改善生活方式 3. 個體化的原則 4. 長期甚至終身治療 5. 使用有效而無明顯副作用 、 不影響生活質量的降壓藥 治 療 方 法 Therapeutic methods ?非藥物治療 NonPharmacologic management ——提倡健康的生活方式 ?藥物治療 Pharmacologic management 1. 戒煙 Smowking cessation 2. 節(jié)制飲酒 Moderation of alcohol consumption 3. 減 輕 和 控 制 體 重 Weight reduction in the overweight and weight stabilization 4. 合理膳食 Rational diet 5. 體力活動 Physical activity 6. 良好心態(tài) Light mood 健康的生活方式 Health Lifestyle ?戒煙 Smoking cessation ?吸煙：腦卒中 、 MI和猝死的危險性顯著升高 ， 加重脂質代謝紊亂 、 降低胰島敏感性 ， 減弱內皮細胞依賴性血管擴張效應 、 增加 LVH ?徹底戒煙 ， 任何年齡組一年后均可獲益 ?節(jié)制飲酒 Moderation of alcohol consumption ?酒精攝入：男＜ 20～ 30g/d（約合 40度白酒 1兩），女＜ 10～ 15g/d 非藥物治療 NonPharmacologic management ? 減輕和控制體重 Weight reduction in the overweight and weight stabilization 1. 體重減輕 10％， SBP降低 2. 減輕體重的方法 ? 減少熱量，膳食平衡 ? 增加體育運動 3. BMI：保持 19～ 24 kg/m2 （超重： ≥ 24；肥胖： ≥ 28） 非藥物治療 NonPharmacologic management ?合理膳食 Rational diet ?減少鈉鹽攝入：每天在 4～ 6克 ?減少膳食脂肪，補充適量優(yōu)質蛋白 ?多吃蔬菜和水果 ?注意補鉀和補鈣 ?補鉀 ： 3～ 4克 /日，含鉀豐富的蔬菜：菠菜、香菜、木耳、香菇等 ?補鈣 ： 800毫克 /日，含鈣豐富的食品，如豆制品、牛奶 非藥物治療 NonPharmacologic management ?適量運動 Physical activity ?散步、慢跑、上樓梯、騎車 ?太極拳、氣功 ?有氧操 ?迪斯科 非藥物治療 NonPharmacologic management ?保持積極 、 豁達 、 輕松的心境 ?正確對待自己 、 他人 ?助人為樂 、 知足常樂 ?定期檢查 ?血壓 ?EKG、 胸片 、 心超 ?血脂 、 血糖 、 腎功能 、 血尿酸 、 血鈣 非藥物治療 NonPharmacologic management ? ―理想 ” 降壓藥 ——國際公認的 9條標準 1. 有效控制血壓 ！ 2. 24小時 平穩(wěn)降壓 3. 一天一次 ， 服用方便 ， 易為病人接受和堅持 4. 不良反應很少 ， 患者易于堅持 5. 能預防和逆轉高血壓引起的心腦腎血管結構的改變 ， 最大限度地降低冠心病 、 中風和心力衰竭的危險性 6. 使治療者有良好的生活質量 7. 能減少心血管危險因素 8. 與其它藥物相容 ， 不影響其它疾病的治療 9. 價格適宜 ， 療效／費用比值高 藥物治療 Pharmacologic management ?谷峰比 （ Trough/Peak ratio， T/P） ?是指用藥間隔末期藥物的降壓效能 （ 谷值 ， T）與藥物作用峰期的降壓效能 （ 峰值 ， P） 之比 ?PDA要求：谷峰比 至少應大于 50% 藥物治療 Pharmacologic management ? 降壓藥物的分類 ——目前有六類 1. 利尿劑 (Diuretics)： 速尿 、 雙氫克尿噻 、 安體舒通 2. β受體阻滯劑 (BetaBlocker) ? 倍他樂克 、 康忻 、 阿爾馬爾 、 達利全 3. 血管緊張素轉換酶抑制劑 （ ACEI） ? 蒙諾 、 洛汀新 、 雅施達 、 捷賜瑞 4. 血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑 （ ARB） ? 科素亞 、 代文 5. 鈣拮抗劑 （ CCB） ： ? 拜新同 、 絡活喜 、 波依定 6. α受體阻滯劑 ： 哌唑嗪 藥物治療 Pharmacologic management 1. 利尿劑 Diuretics ?clinically accepted dosages and intervals in heart failure that are not strictly determined by pharmacokiics. ** although plasma levels are detected in 2 hours, the maximum diuretic effect is seen within 3 days. Drugs Route Onset Peak Duration Dosage* Side effects Thiazides Hydrochlorothiazide 氫氯噻嗪 PO 2h 46h 1218h 2550mg,qd。 陣發(fā)性可持續(xù)十多分鐘至數(shù)天 ， 間歇期長短不一 ， 發(fā)作頻繁者一天可數(shù)次 。 病史 、 尿檢 、 腎穿可診斷 ?腎動脈狹窄 ：單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄 。 隨著病情加重 ， 可形成 細動脈性腎硬化 ， 管腔狹窄或閉塞 。 見于血流量增大的大血管 發(fā)病機制 Pathogenesis 病 理 Pathology ?早期 ——全身細小動脈痙攣 ?中期 ——全身細小動脈硬化 ?晚期 ——靶器官受累 病 理 —— 早 期 Early Stage 全身細小動脈痙攣： 僅表現(xiàn)為心排血量增加和全身小動脈張力增加 ， 并無明顯病理學改變 全身細小動脈硬化 1. 高血壓持續(xù)并進展 ， 全身 小動脈出現(xiàn) 病變 ， 表現(xiàn)為 小動脈玻璃樣變 、 中層平滑肌細胞增殖和纖維化 、 管壁增厚和管腔狹窄 ， 進而導致重要靶器官損傷 2. 長期高血壓及伴隨的危險因素 ， 可同時促進 AS的形成及發(fā)展 ， 主要累及 中 、 大動脈 病 理 —— 中 期 Middle Stage 心 腦 腎 血管 TCD CT、 MRI 尿常規(guī)、 BUN、 Cr、尿蛋白、 GFR 血脂、血糖；血管造影 眼睛 靶器官受累 病 理 —— 晚 期 Later Stage 主要改變 1. 左心室肥厚 （ LVH） 和擴大： 高血壓心臟病 2. 冠狀動脈粥樣硬化 (AS)——長期高血壓常合并 心 臟 Heart ? 壓力負荷增高 ， 兒茶酚胺與血管緊張素 Ⅱ等都可刺激 心肌細胞肥大 和 間質纖維化 ，使左心室體積和重量增加 ， 從而導致LVH ? LVH是嚴重影響預后的 獨立危險因素 ? 病情進展 ， 可發(fā)展為 心力衰竭 、 冠心病 左心室肥厚 LVH ? 冠脈壁上出現(xiàn)纖維素性和纖維脂肪性 斑塊 ，并有 血栓 附著 ? 隨斑塊擴大 ， 管腔狹窄加重 ， 可產(chǎn)生心肌缺血 ? 斑塊破裂 、 出血以及繼發(fā)血栓形成 ， 冠脈堵塞 ， 發(fā)生 AMI 冠狀動脈粥樣硬化 AS ? 腦小動脈 ， 尤其是顱底動脈環(huán) ， 是高血壓 AS好發(fā)部位 ， 可造成 腦缺血 和 腦出血 1. 高血壓促使 腦動脈粥樣硬化 ， 可并發(fā) 腦血栓形成 。 肘部和血壓計均在心臟右房水平 血壓測量 ⑵ Blood pressure measurement ?血壓計 ?最好選擇 水銀柱式血壓計 Mercury sphygmomanometer ?電子血壓計 [符合國際標準 （ BHS和 AAMI） ]， 需與水銀柱式血壓計同時測值校正 ?袖帶要求 ?大小合適 ， 內部氣囊寬 12～ 13cm、 長 35cm， 至少包裹80%上臂 ?肥胖或臂圍大者應使用大規(guī)格袖帶 ?袖帶和聽診器 ?袖帶緊縛上臂 ， 下緣在肘彎上 ?聽診器的胸件置于肘窩 肱動脈 血壓測量 ⑶ Blood pressure measurement ?測壓充氣和放氣 ?測量時快速充氣 ， 氣囊內壓力應達到橈動脈搏動消失并再升高 30mmHg ?以恒定速率 (2～ 6mmHg/秒 )緩慢放氣 ， 心率較慢時放氣稍慢 ?血壓值的讀取 ——放氣過程中仔細聽 Korotkoff音 ?收縮壓 ：柯氏音第 Ⅰ 時相 ?舒張壓 ：柯氏音第 Ⅴ 時相 (消失音 )[兒童 、 孕婦 、重度貧血 、 主動脈瓣關閉不全或柯氏音不消失者 ， 取 柯氏音第 Ⅳ 時相 (變音 )] 血壓測量 ⑷ Blood pressure measurement ?測壓間隔 ?至少測量 2次 ， 間隔 1－ 2分鐘 ， 取 2次的平均值 ?若 2次 SBP/DBP5mmHg， 2分鐘后再測 ， 然后取 3次讀數(shù)的平均值 ?至少非同一天測壓 2次 ， 每次 3個測量值 ?特殊情況： 疑有外周血管病 ， 首次就診時應測量雙臂血壓 ,甚至下肢血壓 ?血壓單位： 毫米汞柱 (mmHg)， 1mmHg= 血壓測量 ⑸ Blood pressure measurement 高血壓分類 Classification of Hypertension ? 原發(fā)性高血壓 Essential Hypertension,EH（ 高血壓病 ） 95％ ? 繼發(fā)性高血壓 Secondary Hypertension（癥狀性高血壓） 5％ 類 別 Category 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 理想血壓 Optimal 120 80 正常血壓 Normal 130 85 正常高值 High normal 130～ 139 85～ 89 1級高血壓 (―輕度 ” ) 140～ 159 90～ 99 亞組：臨界高血壓 140～ 149 90～ 94 2級高血壓 (―中度 ” ) 160～ 179 100～ 109 3級高血壓 (―重度 ” ) ≥180 ≥110 單純收縮性高血壓